Диссертация (1174200), страница 30
Текст из файла (страница 30)
В последние годы в связи сактивным внедрением в клиническую практикуПОАК этот показательстремительно снижается. Доля ПОАК в нашем исследовании составила 11,0%,при этом к сегодняшнему дню она выросла более чем в 5 раз. В настоящиймомент - 2019 г., она достигает 57%. Частота применения тех или иныхлекарственных средств из этой группы сильно разнится. О причинах этого мыскажем ниже. Прочное место в лечении больных занимали и продолжаютудерживать НМГ, частота терапии которыми достигает 20%. Практическиполностью отказались от комбинации НМГ и АВК, что скорее связано спредпочтениями специалистов и желанием врачей уйти от постоянноголабораторного контроля за терапией.
Мы уже обратили внимание, что появлениеПОАК и в первую очередь удобство их применения в стандартной дозе безлабораторного контроля привело к вытеснению АВК, которые, как известно,требуют тщательного подбора дозы, соблюдения диеты. Новые тенденцииразвития здравоохранения в нашей стране, а именно, сокращение сроковстационарного лечения, крайне сложно сочетать с подбором терапии АВК (какминимум в течение 5 дней) сделало свое дело - значимую долю (46,8%) в терапиибольных с венозным тромбозом занимала моно терапия НФГ, назначаемым вусловиях коечного отделения подкожно с последующим переводом пациента вамбулаторном периоде на оральные антикоагулянты.Из таблицы 5.1 также следует, что неэффективной терапия оказалась в 96случаев (7,1%).
Во всех остальных наблюдениях (1251 пациент) она былаэффективной, то есть препятствовала нарастанию тромба в проксимальномнаправлении.Эффективность антикоагулянтной терапии в предотвращении ТЭЛАоценивали с помощью двукратного исход/контроль выполнения перфузионнойсцинтиграфии легких у пациентов с эмболоопасными формами тромбоза.
Дляэтого в исследование включено 37 пациентов, которым повторно был оцененлегочный кровоток.Критерием включения были пациенты с флотирующим189тромбом в системе нижней полой вены, которым при поступлении невыполнялась хирургическая профилактика. Первое исследование проводили сцелью обнаружения бессимптомной легочной эмболии, уточняя таким образом еечастоту на догоспитальном этапе, либо, что чаще, при наличии у больногосоответствующего анамнеза и зачастую данных Эхо-КГ, свидетельствующих оналичиинезначительнойлегочнойгипертензии.Приобнаружениинасцинтиграфии изменений перфузии легких характерных для легочной эмболиипродолжалиначатуюантикоагулянтнуютерапию.Послевыявлениянеэмболоопасного тромба при контрольном УЗАС из-за фиксации проксимальнойего части к венозной стенке либо при уменьшении его исходного уровня,исследованиелегкихповторяли,сопоставляяполученныерезультатысисходными.
Нами установлено, что частота бессимптомной легочной эмболии надогоспитальном этапе достигает 23,7%. Среди 37 пациентов по даннымконтрольной сцинтиграфии усугубления перфузии легких не выявлено, чтосвидетельствует об эффективности антикоагулянтной терапии в профилактикерецидива легочной эмболии даже у пациентов с флотирующим тромбом системынижней полой вены. Среди остальных пациентов, получавших изолированноантикоагулянты, эпизодов симптомной легочной эмболии также не было.Нами оценена динамика состояния имплантированных в стационаре 267кава-фильтров, из которых 181 (67,8%) остался к моменту выписки пациентапроходим, 40 (15,0%) - был тромбирован вследствие его формирования in situ, а46 (17,2%) были с нарушенной проходимостью в связи с эмболическойокклюзией.Нами также были установлены 83 (6%) наблюдения, в которых приконтрольном УЗАС выявлено уменьшение уровня тромбоза и появлениепризнаков реканализации венозных магистралей нижних конечностей (преждевсего голени), при этом отсутствовали клинические и инструментальныепризнаки ТЭЛА, а также эмболии в кава-фильтр.
При анализе установлено, что 18из них в связи с массивной ТЭЛА была проведена тромболитическая терапия счем вероятно и связаны найденные изменения. В остальных 65 (4,7%) случаях190изменения в венозных магистралях мы связываем с ретракцией тромба и егочастичным лизисом на фоне антикоагулянтной терапии.
Подобный результаттакже расценен как эффективный у пациентов с флеботромбозом.Проведена оценка двух выбранных нами групп: первую составилинаблюдения с прежним уровнем тромбоза (эффективная терапия) и вторая нарастаниетромбоза(неэффективнаятерапия)намоментокончаниястационарного этапа лечения с целью уточнить, имеются ли среди них какие-либоразличия (факторы), влияющие на исход терапии. Установлено, что различия ввозрасте пациентов и их гендерной принадлежности отсутствовали. Группы былипрактически идентичны по частоте тромбоза двусторонней локализации, частотевстречаемости окклюзивных и неокклюзивных его форм, протяженностифлотирующей части тромба, наличии таких факторов риска как тромбоз ванамнезе,перенесенное оперативноевмешательствохирургического либотравматологического профиля, наличии злокачественных новообразований либотяжелой кардиальной или неврологической патологии.
Достоверные различиямеждунимиобнаруженытолькосредипациентовснаследственнымитромбофилиями. Частота таких состояний среди пациентов с неэффективнойантикоагулянтной терапией достигала 3,1%, тогда как при ее успехе – непревышала 0,4% (р=0,006). Полученные данные в очередной раз подтверждаюттот факт, что конечные результаты зависят прежде всего от проводимойантикоагулянтной терапии.Среди анализируемых пациентов с эффективной и неэффективнойантикоагулянтной терапией, проведено сравнение уровней тромботических масс(локализациинаиболеепроксимальнорасположеннойчаститромба),установленных исходно при поступлении и по окончании стационарного этапа. Втаблице 5.2 мы приводим данные по пациентам, у которых терапия оказаласьнеэффективной, поскольку именно они заслуживают обсуждения.
Локализациятромбоза среди пациентов с эффективной терапией к моменту окончания леченияполностью соответствовала начальным данным.191Таблица 5.2 - Локализация проксимальной части тромба у пациентов снеэффективной антикоагулянтной терапиейУровеньЛокализация проксимальной части тромбаГруппа неэффективной терапииn=96 (%)При поступленииПри выпискеВены голени26 (27,1%)[14,4-45,1]0 (0%)[0-11,6]Подколенная вена12 (12,5%)[4,8-28,9]19 (19,8%)[9,3-37,3]Поверхностнаябедренная вена21 (21,9%)[10,7-39,6]11 (11,5%)[4,2-27,7]Общая бедреннаявена7 (7,3%)[2,1-22,4]22 (22,9%)[11,4-40,7]Наружнаяподвздошная вена17 (17,7%)[7,9-35]4 (4,2%)[0,8-18,1]Общаяподвздошная вена13 (13,5%)[5,4-30,2]4 (4,2%)[0,8-18,1]НПВ0 (0%)[0-11,6]36 (37,5%)[22,4-55,5]Анализ распространенности тромбоза в динамике на фоне проводимойтерапии выявил (таблица 5.2), что при ее неэффективности наибольшиеизменения регистрировались в илиокавальном сегменте. Так, если на моментпоступления в стационар и начала терапии тромбоза НПВ не было ни у одногопациента, а тромбоз подвздошных вен диагностирован у 30, то общее количествопациентовстромбозомилиокавальногосегментанамоментконтроляувеличилось на 46,7% (на 14 пациентов), при этом тромбоз НПВ определялся ужеу 81,8% из них (р<0,001).
Среди больных с исходным тромбозом дистальнеепаховой связки неэффективность терапии сопровождалась у 14 из нихнарастанием уровня тромбоза из бедренного сегмента в илиокавальный, араспространение из нижележащих отделов до общей бедренной вены еще у 15. В26% случаев от общего числа неэффективного лечения (25 больных) тромб носилфлотирующий характер, длина его свободной части составляла 4,4±2,2 см.Следует отметить, что эти данные статистически значимо не отличаются от192пациентов с эффективной терапией и прежним уровнем тромбоза в динамике.Так, среди них тромб носил флотирующий характер у 19,6% (227 больных)(р=0,66), а его длина была 4,5±2,4 см.
Мы изучили также и динамикупроксимальной части тромба в этих группах (таблица 5.3).Таблица 5.3 - Изменение характера проксимальной части тромба по итогамлечения в стационареХарактер верхушкитромбаТромбоз был иосталсяокклюзивным илипристеночнымТромбоз изфлотирующего сталпристеночнымТромбоз был иосталсяфлотирующимТромбоз изокклюзивного сталфлотирующимИзменение проксимальной части тромбаГруппа эффективнойГруппа неэффективнойтерапиитерапииn=1216 (%)n=96 (%)757 (62,2%)[58,7-66,5]51 (53,1%)[39,2-66,6]242 (20%)[16,2-23,3]20 (20,8%)[11,7-34,4]185 (15,2%)[13,8-18,8]13 (13,5%)[6,5-26,1]32 (2,6%)[1,6-4,1]12 (12,5%)*[5,8-24,8]Примечание: * - р < 0,001 в случае перехода тромба их окклюзивного вофлотирующийСтатистически значимые отличия между группами (таблица 5.3) состоят впереходе в 12,5% случаев окклюзивной формы тромбоза во флотирующую.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
