Диссертация (1174200), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Опубликовано не менее 6 крупных сравнительных рандомизированныхисследований, результаты которых свидетельствуют, что терапия ПОАК столь жеэффективна, как и стандартная терапия (комбинация низкомолекулярныхгепаринов с антивитаминами К) [59, 60, 69, 97, 109, 180, 288, 291, 292, 303, 362].Частота рецидива тромбоза и ТЭЛА при их использовании составляет около 2%(2,1% и 1,8% соответственно). При этом частота малых геморрагическихосложнений сопоставима между группами - 10,3% и 11,4%, а больших достоверно ниже в группе прямых оральных антикоагулянтов (1,1% и 2,2%соответственно, р=0,003) [61, 97, 103, 135].Зависит ли противоэмболическая эффективность антикоагулянтов отхарактера тромбоза?Наэтотвопросоднозначного ответапоканет.Большинство работ, датируемых 80-90-ми годами прошлого века показывают, чтодаже на фоне антикоагулянтной терапии могут возникать рецидивы ТЭЛА [122,169, 299].
При этом частота рецидивной эмболии мелких ветвей варьирует по183данным разных авторов от ноля до 19%, фатальной - не превышает 3 - 5% [128,373].Врядеслучаевподобныерезультатымогутбытьобъясненынеадекватностью проводимой терапии, в частности при использовании НФГ. Так,например,рядисследованийпродемонстрировали,чтоэффективностьгепаринотерапии зависит от того, удалось ли в течение первых-вторых сутоклечения достичь необходимых значений АЧТВ. В тех случаях, когда в эти срокисохранялась нормо- или гиперкоагуляция, частота рецидива венозного тромбозадостигала 23,3%, по сравнению с 4 - 6%, когда были отмечены терапевтическиезначения гипокоагуляции [72, 174, 175].Вместе с тем даже в эру применения высокоэффективных НМГ, нетребующих обычно специального лабораторного контроля, данные М. Monreal ссоавт.
показали, что и адекватно проводимая антикоагулянтная терапия неисключает рецидива тромбоэмболии. Проведенное ими исследование указывало,что наличие протяженных эмболоопасных (флотирующих) проксимальных частейтромба (в сравнении с окклюзивными формами) сопряжено с достовернымувеличением частоты рецидива легочной эмболии с 5,7% до 20,5% (р=0,01) [250].В тоже время, по мнению Scott Norris C.
и Greenfield L.J., обнаружение прифлебографии флотирующего тромба не представляет собой существенного рискаТЭЛА [265]. Исследование G. Pacouret с соавт. демонстрировало, что у пациентовс флотирующей проксимальной частью тромба не наблюдается повышенногориска легочной эмболии [271]. Терапия НМГ в сочетании с антагонистамивитамина К эффективно предотвращала развитие у них лёгочной эмболии,частота которой не превышает 3,3% - 3,7%.
Детальный анализ данногоисследования позволил установить, что авторы делают свой вывод на основаниивключения в исследование пациентов, у которых в 91% случаев тромбозлокализовался дистальнее паховой связки (в трети случаев в подколенной вене),со средней протяженностью флотирующей части тромба 12±10 см, тогда как М.Monreal с соавт. проводили анализ среди пациентов с тромбозом подвздошноговенозного сегмента и протяженностью нефиксированной части тромба более 5 см.Авторы отмечают, что частота рецидива ТЭЛА у пациентов, поступивших с184стационар с лёгочной эмболией и эмболоопасным тромбозом достигает, несмотрянаантикоагулянтнуютерапию,38,6%,тогдакакеёотсутствиепригоспитализации и выявлении окклюзивных форм тромбоза - не превышает 3%[250].По данным литературы, частота встречаемости тромбов с нефиксированнойпроксимальной частью в венозном русле нижних конечностей и таза колеблетсяот 6% до 59% [63, 90, 353].
Частота бессимптомной легочной эмболии припоступлении в стационар может достигать 50%.Нефракционированныйгепариниболеепредпочтительноегонизкомолекулярные фракции эффективно предотвращают развитие ТЭЛА либо еерецидива, частота которых при их использовании не превышает 5% [139, 213,226]. По мнению Rajasekhar A. с соавт., это позволяет воздержаться отхирургических методов профилактики даже при протяженной флотирующейчасти тромба [289].
Заключение авторы делают на основании несколькихисследований, в которых оценивалась динамика состояния тромба методомультразвукового сканирования. Выполненное последовательно в сроки до 30 днейоно позволило установить, что в 55% случаев происходит фиксация свободнойчасти тромба, у 9% пациентов отмечается увеличение его флотирующей части, у24% протяженность уменьшается, а еще у 12% остается без динамики. Авторыделают вывод, что лишь 13% всех флотирующих тромбов угрожают развитиемклинически значимой легочной эмболии, в то время как большинство из них нафоне антикоагулянтной терапии фиксируются к стенке вены либо уменьшаютсявследствие ретракции тромба [82, 353].Таким образом, антикоагулянтную терапию можно считать основнымпатогенетически обоснованным как методом лечения венозного тромбоза иТЭЛА, так и профилактики их рецидива.
При возможности выполненияхирургической тромбэктомии, регионарного тромболизиса – антикоагулянтырассматриваютсякакнеотъемлемаясоставляющаякомплексноголечениябольных с данной патологией. Использование хирургических методов (например,имплантации кава-фильтра) в дополнение к антикоагулянтам в ряде клинических185ситуаций остаетсяспорными требуетуточнения.Даннаяконцепцияподтверждена большинством исследователей, в том числе и на одной изпоследних согласительных конференций [197].Осложнения антикоагулянтной терапии. При назначении антикоагулянтовс целью предотвращения ТЭЛА и её рецидива, а также при решении вопроса опролонгации терапии, следует учитывать возможные осложнения такого лечения,в первую очередь - геморрагические [91, 100, 135, 186, 206, 245, 268, 349, 356].Частота больших кровотечений при использовании антагонистов витамина К впределах значений международного нормализованного отношения (МНО) 2,0 3,0 непревышает,по даннымразных авторов,2%,новых оральныхантикоагулянтов - 1% [286].
Продемонстрировано, что снижение интенсивноститерапии антивитаминами К до значений МНО 1,5 - 1,9 сопряжено с увеличениемчастоты рецидивов тромбоза при сохранении прежней частоты малых и большихкровотечений, но в сравнении с плацебо - такая терапия гораздо эффективнее[195, 295]. Для оценки вероятности возникновения геморрагических осложненийу пациентов,получающих антагонистывитаминаКбылиразработанысоответствующие шкалы, которые, впрочем, не могут быть использованы сподобной целью у больных, получающих ПОАК [82]. Прием с целью вторичнойпрофилактики рецидива ВТОЭ на протяжении 6 месяцев р ивароксабана всравнении с варфарином демонстрирует наряду с лучшей эффективностью ибольшую безопасность [5, 109, 180, 362].
К шестому месяцу терапии частотабольших кровотечений была достоверно ниже (HR = 0,68) [108]. Сравнительноеисследование применения различных прямых ингибиторов Xa-фактора междусобой выявило большую безопасность апиксабана в сравнении с ривароксабаномна основании данных многопараметрической регрессионной модели Кокса.Частота серьезных кровотечений составляла три и шесть на 100 человеко-летсоответственно [113]. По данным Cohen A.T. с соавт.
(2015), применениеапиксабана сопряжено с меньшей частотой больших (клинически значимых), адабигатрана - малых кровотечений при сравнении их с другими ингибиторамиXa-фактора (ривароксабаном и эндоксабаном) [107, 117, 311].186Заключая небольшой обзор специальной литературы, следует сказать, чтоокончательнаяпродолжительностьантикоагулянтнойпрофилактикипослепервого эпизода легочной эмболии по-прежнему не определена.
Это особенноважно для пациентов, у которых попытка установить причину развития венозноготромбоза оказалась безрезультатной. Особую актуальность данный вопросприобретает в связи с тем, что почти у половины больных с впервые возникшимтромбозом причина, несмотря на активный поиск, остается неизвестной. Следуеттакже помнить, что у примерно четверти из них в последующем диагностируетсяразличные злокачественные новоообразования. Антикоагулянты, в том численеограниченно долго у таких больных в «расширенном» периоде должныназначаться с учетом риска развития геморрагических осложнений, которые вбольшей степени, связаны с пациентом, с его сопутствующей либо основнойпатологией, а не с принимаемым лекарственным препаратом.5.2.
Эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии в реальнойклинической практикеНами проведен ретроспективный анализ результативности различных видовантикоагулянтной терапии, проведенной в стационаре пациентам с венознымтромбозом и ТЭЛА, включенным в исследование. Для этого определеныкритерии, по которым оценивали её, на основании данных повторного УЗАСрусла НПВ. Неэффективной мы считали терапию, при которой регистрировалинарастание уровня тромбоза в проксимальном направлении (рецидив), что былосвидетельством прогрессирования тромботического процесса и потенциальночревато возникновением ТЭЛА.
Эффективным полагали лечение, при которомсохранялась прежняя локализация проксимальной части тромба, либо выявлялисьуменьшение его размеров и регистрировались начальные явления реканализациибез развития эмболии легочных артерий либо кава-фильтра.Мы оценили динамику состояния 1481 тромба в нижних конечностях (изисходно имевшихся 1589 в связи с двусторонним его характером). В связи с187отсутствием контрольного ультразвукового исследования нами не оцененадинамика состояния кава-фильтра у 25 пациентов, в связи с чем, они исключеныиз общего числа больных для анализа (всего 1372) на момент окончания лечения.Результаты представлены в таблице 5.1.Таблица 5.1 - Частота рецидива ТГВ (по данным повторного УЗАС) приразличных видах антикоагулянтной терапии проводимой в стационареРецидив ТГВКол-воПрименяемыеобследованныхантикоагулянтыпациентовn (%)НФГ1*НФГ и Варфарин(раннее2/позднее3назначение)616 (45,7%)305 (99/206)(22,6%)ВсегослучаевnКритерий Фишера% от случаев сданным видомтерапии569,1%7 /207,1%/9,7%φр1,648p2-4< 0,013,241p3-4 < 0,01НМГ4239 (17,7%)72,9%3,543p1-4 < 0,01НМГ и Варфарин540 (3%)25%0,65p4-5 > 0,05Ривароксабан6113 (8,5%)43,5%2,31p1-6< 0,010,313p4-6 > 0,0534 (2,5%)001347 (100%)967,1%ДабигатранаэтексилатВсегоПримечание: * - при выписке назначены ПОАК.Первое, что обращает на себя внимание - это высокая частота примененияНФГ, которая достигает почти 70%.
Лишь в последниe 2 года (период написанияработы) нам в подавляющем большинстве случаев удалось отказаться от егоиспользования для лечения больных с флеботромбозом. Между тем, с учетомфинансового положения лечебных стационаров в нашей стране, данныйпоказатель вполне отражает сегодняшние реалии. Следующее, на что следует188обратить внимание, это низкая частота применения АВК. Их назначали лишь учетверти всех больных с тромбозом и ТЭЛА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
