Диссертация (1174200), страница 33
Текст из файла (страница 33)
- Нет)Кава-фильтр установлен в стационаре(Баз.кат. - Нет)0.470***[0.989,1.979]0.466***0.509***[1.028,2.035]0.503***[0.352,0.626] [0.349,0.621] [0.391,0.664] [0.386,0.657]0.409***0.417***0.405***0.414***[0.297,0.564] [0.304,0.571] [0.294,0.558] [0.302,0.567]Тип антикоагулянтной терапии в стационаре (Баз.кат. - Гепарин нефракцинированный)Гепарин в комбинации с Варфарином 0.564***0.565***0.567***0.567***[0.433,0.734] [0.436,0.733] [0.436,0.736] [0.438,0.733]НМГ0.7980.7950.7220.72[0.511,1.244] [0.508,1.245] [0.466,1.120] [0.462,1.122]НМГ в комбинации с Варфарином0.9730.8420.7820.671[0.389,2.431] [0.321,2.210] [0.330,1.854] [0.269,1.674]Ривароксабан0.6190.6310.6280.64[0.276,1.389] [0.282,1.412] [0.270,1.459] [0.276,1.482]С какого дня был назначен Варфарин 0.896***0.895***0.892***0.887***[0.833,0.965] [0.834,0.960] [0.829,0.960] [0.826,0.952]499499499499Кол-во набл.0.0370.0370.0350.035Псевдо R-квадрат0000p-value (Wald Chi-square stat.)3452345134523451AIC3519351835023501BICПримечание: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001Полученныерезультаты,указанныевтаблице5.5позволяютконстатировать, что:1) С увеличением возраста пациента на 1 год вероятность уменьшениядлины свободной части тромба снижается в 1,01 раза.2) Вероятность уменьшения свободной части тромба существенно вышедля более низких уровней тромбоза.
В целом для флотирующих тромбов,вероятностьуменьшениядлинысвободнойчаститромбадляисходнорасположенных в голеноподколенном сегменте в 1,6 раза выше, чем для тромба,расположенного в илиокавальном сегменте.3) Вероятность уменьшения длины свободной части тромба у пациентов,поступивших в стационар с ТЭЛА, в 2 раза меньше, чем среди поступивших поповоду тромбоза без ТЭЛА, при прочих равных условиях.4) Если пациенту был установлен кава-фильтр в стационаре, этоуменьшало риск сокращения длины свободной части тромба в 2,4 раза.205При проведении в главе 3 многофакторного анализа вероятности ТЭЛА илиэмболиивкава-фильтр(табл.3.7),намибылиполученырезультаты,указывающие, что по сравнению с пациентами, получавшими в стационаре толькоНФГ, среди больных, получавших в дополнение к нему варфарин, риск отрыватромба, в среднем, в 4,3 раза выше. Анализ этих данных мы перенесли в даннуюглаву, поскольку результат, по нашему мнению, обусловлен проводимойантикоагулянтной терапией.
Для ответа на этот вопрос нами анализированы срокиназначения непрямых антикоагулянтов. Установлено, что срок назначениявырфарина при флотирующих тромбах в системе НПВ составлял в среднем 5,6дня от начала терапии НФГ, тогда как при пристеночных и окклюзивных тромбах- 3,6 дня. Более того, у пациентов с протяженностью флотирующего тромба более4,5 см он был в среднем 6,3 дня, тогда как с меньшей длиной - 4,7 суток). И в том,и в другом случае тест Манна-Уитни свидетельствует о значимых различиях всроках назначения варфарина на 5%-ном уровне значимости.
Иными словами, чемдлиннее был флотирующий тромб, тем позднее пациенту, получавшему НФГназначали варфарин. Это было связано с тем, что в подобных ситуациях врачиоткладывали срок назначения антагонистов витамина К, поскольку не исключалипроведение в ближайшие дни какой-либо профилактической операции (прямойили эндоваскулярной), проведение которой на фоне такого лечения безнормализации МНО существенно повышало риск геморрагических осложнений.Далее вместо переменной «тип антикоагулянтной терапии» вводили врегрессию бинарные переменные для получения пациентом каждого препарата вотдельности (НФГ, варфарина, НМГ или ривароксабана). Для всех препаратов,кроме варфарина, отношение рисков отрыва тромба у пациентов, принимавшихпрепарат, по сравнению с теми, кто его не принимал, было статистическинезначимым, тогда как для варфарина составило 2,6 раза. И если пациентам снефлотирующим тромбом или длиной свободной части тромба 4,5 см и менееварфарин назначался примерно в 25%, то пациентам с длиной флотирующейчасти тромба более 4,5 см - в 37%, то есть мы пытались потенцировать действиеНФГ.
А поскольку длина свободной части тромба и характер тромбоза206контролировалисьврегрессиисоответствующимипеременными,значит,назначение варфарина могло отражать влияние не столько самого этогопрепарата, сколько не анализируемых факторов, связанных с его назначением например, неэффективностью терапии НФГ. Данные по состоянию гемостаза нафоне монотерапии НФГ, данные литературы только подтвердили наширезультаты.Таким образом, назначение варфарина, скорее всего, являлось некиммаркером неэффективности терапии НФГ.
А проводилась подобная терапия, какотмечено ранее, наиболее угрожаемым легочной эмболией пациентам (правдапослеимплантациикава-фильтра),врезультатечегомынаблюдалиэмболическую или тромботическую его окклюзию. По нашим представлениям,назначение НФГ (желательно, путём постоянной внутривенной инфузии) и в видемоно терапии возможно в тех ситуациях, когда ещё окончательно не решёнвопрос: предстоит ли пациенту проведение тромболитической терапии илинеотложное оперативное вмешательство.Намитакжеопределенырискинарастаниятромбозанафонеантикоагулянтной терапии. Проведена оценка регрессии Кокса - нарастаниеуровня тромбоза (переменная принимает значение 1, если по итогам лечения встационаре уровень тромбоза увеличился по сравнению с ситуацией на моментпоступления в стационар, и 0 - если уровень тромбоза остался прежним), причемк нарастанию уровня тромбоза не относятся случаи ТЭЛА или эмболии в кавафильтр во время лечения.
Время наступления события (или временемцензурирования для пациентов, у которых уровень тромбоза остался неизменным)- срок пребывания пациента в стационаре (в днях). Случаи, когда пациент перенёсТЭЛА или эмболию в кава-фильтр во время лечения, не относятся к нарастаниюуровня тромбоза, то есть эти пациенты исключены из данной части анализа.Набор объясняющих и контрольных переменных был прежним.Дополнительно для пациентов, принимавших НФГ и варфарин, мы оценимзависимость риска изменения уровня тромбоза от дозы гепарина (средней за207периодпребываниявстационаре)илисроканазначенияварфарина,соответственно.Кроме того, поскольку в данном случае у пациентов с двустороннимфлотирующим тромбозом при поступлении в данных будет присутствовать дванаблюдения, в связи с чем предпосылка о независимости наблюдений нарушится,чтобы избежать смещений, связанных с этим, мы будем оценивать регрессию состандартными ошибками, кластеризованными по индивидуумам.Экспонированные значения коэффициентов, полученных по результатамоценки регрессии Кокса для каждой объясняющей переменной, будут показыватьотношениерисковуменьшенияилинарастанияуровнятромбоза:длякатегориальной переменной - среди данной категории пациентов по сравнению сгруппой пациентов, относящихся к базовой категории данной переменной; дляколичественной переменной - в среднем, при увеличении значения переменной наединицу.Основные результаты в отношении вероятности нарастания уровнятромбоза представлены в таблице 5.6.Таблица 5.6 - Результаты оценки регрессий Кокса для нарастания уровнятромбоза (все тромбы)Переменная/ КатегорияМужчины (Баз.кат.
- Женщины)Возраст (лет)Отношение рисков уменьшения уровнятромбоза [95% доверительный интервал]Спецификация(1)(2)(3)1.197[0.726,1.972]0.989[0.975,1.004]1.217[0.740,2.002]1.166[0.699,1.944]0.989[0.975,1.003]Возраст (Баз.кат. – менее 50 лет)0.853[0.479,1.520]0.738Более 70 лет[0.392,1.388]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар (Баз.кат. - Голень)1.1561.1581.14ПК[0.516,2.593] [0.517,2.593] [0.496,2.623]1.1571.1691.13ПВБ[0.526,2.545] [0.530,2.576] [0.486,2.631]0.336*0.328*0.351ОВБ51-70 лет208Продолжение таблицы 5.6[0.133,0.846] [0.128,0.837] [0.122,1.011]0.9160.9210.87НарПВ[0.412,2.039] [0.414,2.047] [0.373,2.031]1.9882.0941.948ОбщПВ[0.912,4.334] [0.959,4.571] [0.879,4.317]Длина свободной части тромба (см)1.0221.024[0.930,1.124] [0.931,1.128]Длина свободной части тромба, максимальная (Баз.кат.
- 0 см, неэмболоопасныйтромб)0.1 - 3 см1.261[0.582,2.730]3.1 - 4.5 см1.213[0.525,2.804]4.6 - 7.0 см0.565[0.184,1.731]Более 7 см1.855[0.688,5.005]Кава-фильтр установлен в стационаре1.0661.0391.119(Баз.кат. - Нет)[0.559,2.033] [0.542,1.989] [0.569,2.200]Тип ангтикоагуляционной терапии в стационаре (Баз.кат. - Гепариннефракцинированный)Гепарин в комбинации с Варфарином0.7160.7290.776[0.422,1.214] [0.429,1.240] [0.466,1.292]НМГ0.4240.430.439[0.141,1.273] [0.141,1.312] [0.143,1.350]НМГ в комбинации с Варфарином0.8840.9950.916[0.251,3.118] [0.278,3.567] [0.260,3.229]Ривароксаан1.3381.2941.473[0.381,4.698] [0.372,4.505] [0.422,5.139]107410741074Кол-во набл.Псевдо R-квадратp-value (Wald Chi-square stat.)AICBIC0.0570100510800.0550100810880.061010071096Примечание: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001Установлено (таблица 5.6), что риск нарастания уровня тромбоза в случаеего локализации на уровне общей бедренной вены оказался в 3 раза ниже, чем прилокализации на уровне голени; в 3,4 раза ниже, чем для подколенной иповерхностной бедренной вен; в 2,7 раза ниже по сравнению с наружнойподвздошной веной и в 5,9 раза ниже по сравнению с общей подвздошной веной.209Между остальными локализациями статистически значимых различий в рискенарастания тромбоза не оказалось.5.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
