Диссертация (1174200)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЛебедев Игорь СергеевичПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЕЕ РЕЦИДИВАПРИ ВЕНОЗНОМ ТРОМБОЗЕ14.01.17 - хирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант: академик РАН,доктор медицинских наук, профессорКириенко А.И.Москва, 20202ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений5Введение6Глава 1. Материалы и методы исследования18Глава 2.
Характер ТЭЛА и её источники по даннымпатологоанатомического и клинического исследований362.1. Частота тромбоэмболии легочных артерий, её характер иисточники в госпитальной популяции по данным аутопсий362.2. Характер ТЭЛА и её источники у пациентов,госпитализируемых с этим заболеванием422.3. Особенности венозного тромбоза, осложнившегося ТЭЛА532.4. К вопросу об эмболоопасном тромбозе69Глава 3. Имплантация кава-фильтра с целью предотвращения ТЭЛА793.1. Оперативные вмешательства, используемые для недопущениялёгочной эмболии при венозном тромбозе (обзор литературы)793.2. Использование кава-фильтров903.2.1.
В каких случаях имплантировали кава-фильтр923.2.2. Протяжённость флотирующего тромба, каккритерий необходимости имплантации фильтра963.2.3. Выбор модели фильтра983.3. Причины окклюзии НПВ в зоне фильтра1003.4. Оценка риска отрыва флотирующего тромба106Глава 4. Особые случаи в хирургии магистральных вен у3рассматриваемого контингента больных4.1. Тромбоз ренального и супраренального отделов НПВ1141144.1.1. Открытые операции на НПВ1154.1.2.
Эндоваскулярное низведение тромба фильтром1234.1.3. Эндоваскулярная тромбэктомия1264.2. Флотирующие тромбы бедренной вены1324.3. Особенности противоэмболических хирургическихвмешательств при опухолевых тромбах в системе НПВ1364.4. Повторные вмешательства после имплантации кава-фильтров1604.4.1. Тромбоз проксимальнее фильтра1614.4.2. Эмболическая окклюзия фильтра1654.4.3. Опасные для жизни повреждения анатомическихструктур172Глава 5.
Антикоагулянтная терапия, как способ предотвращенияТЭЛА и её рецидива1775.1. Роль антикоагулянтной терапии в предотвращениилёгочной эмболии (обзор литературы)1775.2. Эффективность и безопасность антикоагулянтнойтерапии в реальной клинической практике1865.3. Значение антикоагулянтов в предупреждениилегочной эмболии1955.4. Вторичная антикоагулянтная профилактика рецидивавенозного тромбоза и ТЭЛА2094Глава 6.
Тактика предотвращения ТЭЛА и её рецидивапри венозном тромбозе6.1. Оценка тяжести ТЭЛА2202206.2. Влияние проводимой терапии на характервенозного тромбоза2336.3. Выбор способа профилактики ТЭЛА и её рецидивапри венозном тромбозе2446.4. Выбор метода хирургического предотвращения ТЭЛА2526.5. Алгоритм предотвращения ТЭЛА и её рецидивапри венозном тромбозе261Заключение265Выводы278Практические рекомендации281Библиография2845СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАПГ - ангиопульмонографияАВК - антагонисты витамина КВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения, понятие, включающее в себявенозный тромбоз и ТЭЛАКонтрастное КТ - КТ с внутривенным контрастным усилениемКТ - компьютерная томографияМСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияНПВ - нижняя полая венаНарПВ - наружная подвздошная венаОВТ - острый венозный тромбозОБВ - общая бедренная венаОбщПВ - общая подвздошная венаПВ - подколенная венаПБВ - поверхностная бедренная венаТГВ - тромбоз глубоких венТЛТ - тромболитическая терапияТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерийУЗАС - ультразвуковое ангиосканированиеУЗИ - ультразвуковое исследованиеЭхо-КГ - эхокардиография, ультразвуковое исследование сердцаЭКГ - электрокардиограмма6ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияВенозный тромбоз и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) попрежнему остаются насущной проблемой хирургии, которая затрагивает около5% общей популяции [100, 366].
Частота эпизодов венозного тромбоза, например,в США составляет 1-2 случая на 1000, в 30% случаев тромбоз осложняется ТЭЛА,при этом их рецидив возникнет у каждого третьего пациента в ближайшие 10 лет[162, 197, 310, 313, 330]. По данным Dentali F. с соавт., частота ТЭЛА в Италиисоставляет 50 случаев на 100 тысяч населения, имея неуклонную тенденцию кувеличению [116]. Кроме того, бессимптомная ТЭЛА у пациентов с венознымтромбозом возникает в 31,6% случаев [115, 256, 305].ТЭЛА и её рецидив служат основной причиной смерти пациентов стромбозом в системе нижней полой вены (НПВ) [25, 146, 153].
Она являетсятретьей по частоте в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеванийпосле инфаркта миокарда и инсульта [296, 308]. Ежегодно в США лёгочнаяэмболия становится причиной смерти от 180000 до 300000 человек [233, 275].Примерно 20% пациентов с ТЭЛА умирают до момента постановки диагноза либов течение первых суток после его верификации [259]. Еще 11% погибают втечение первых 3 месяцев от момента ТЭЛА даже при адекватно проводимойтерапии, что чаще связано с декомпенсацией на ее фоне коморбидной патологии[160] либо рецидивом эмболизации лёгочного артериального русла. Несмотря назначительно более частую выявляемость этого патологического состояния,летальность, по некоторым данным, достигает 30% в течение 30-ти дней смомента постановки диагноза [211, 212, 242, 368].
Наряду с этим в 4% случаев вЕвропе и США и до 14% в Японии после перенесенной массивной ТЭЛА упациентовразвиваетсятяжёлаяхроническаяпостэмболическаялёгочнаягипертензия (ХПЭЛГ), которая нередко ведет к инвалидности или смерти вотдалённом периоде от прогрессирующей сердечно-лёгочной недостаточности[110, 140, 145, 189, 205, 214, 234, 269, 276, 281, 325, 335].7Венозный тромбоз и ТЭЛА, которые клиницисты часто объединяют,используя термин «венозные тромбоэмболические осложнения» (ВТЭО), и далеебудут оставаться в центре внимания исследователей и врачей-практиков.
Этообусловлено широким спектром провоцирующих развитие тромбоза моментов, аименно, ростом частоты онкологических заболеваний [10, 64, 79, 284, 336],сохранениемвысокихцифрдорожноготравматизма,увеличениемпродолжительности жизни населения, расширением показаний к сложнымоперативным вмешательствам у пациентов пожилого и старческого возраста, всёбольшим распространением врождённых и приобретенных тромбофилий. В связис этим вопросы предотвращения ТЭЛА и её рецидива были, остаются и будутактуальны в обозримом будущем.В настоящее время стала уже почти общепринятой доктрина необходимостипрофилактикивенозноготромбозаупациентоввысокогорискаеговозникновения в госпитальных и амбулаторных условиях [1, 33-35].
И это,несомненно, приводит к снижению опасности развития у них ТЭЛА [139, 196,197]. В самом деле, если удаётся предотвратить возникновение тромбоза всистеме нижней полой сены (НПВ), то тем самым исчезает опасность лёгочнойэмболии. Профилактика ВТЭО стала неотъемлемой частью лечебного процесса,благодаря отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям [2, 9, 52,68, 73, 88, 123, 137, 142, 197, 198, 211, 230, 290, 346, 358]. Вместе с тем не стольочевидна тактика предотвращения ТЭЛА у пациентов с уже возникшим венознымтромбозом.С этой целью уже более полувека с момента выхода работы Barritt D.W.
иJordan S.C. [85] широко используют антикоагулянты. Их высокая эффективность влечении венозного тромбоза и ТЭЛА доказана большим количеством в том числерандомизированных исследований. К сожалению, в ряде случаев лёгочнаяэмболия может произойти даже во время приёма пациентами антикоагулянтныхсредств. По образному выражению Е.Г Яблокова, одного из основоположниковотечественной флебологии, «никакой антикоагулянт не может предотвратитьотрыв и миграцию в лёгочное сосудистиое русло уже сформированного тромба,8который флотирует в магистралях системы НПВ» [53].
Помимо этого,антикоагулянтная терапия в некоторых случаях становится причиной серьезныхкровотечений, которые могут быть смертельными в 25% случаев [263].Большинство авторов отмечают, что причиной развития кровотечений является нетолько передозировка антикоагулянтов, но и наличие у пациента сопутствующей,патологии повышающей риск их возникновения [172, 284], что нередко делаетприменение лечебных доз антикоагулянтов невозможным, а иногда и простопротивопоказанным их использование даже в профилактическом режиме. В такихслучаях, несомненно, оправданы меры хирургического предотвращения ТЭЛА[167, 240, 249, 257, 258, 277, 312, 337, 338, 371].Основные профессиональные сообщества, рассматривающие показания коперативным вмешательствам на магистральных венах с целью недопущенияТЭЛА, такие как Ассоциация Флебологов России (АФР), American College ofChest Physicians (АССР), American Heart Association (АНА), Society ofInterventional Radiology (SIR), American College of Radiology (ACR) и др.рекомендуют имплантацию кава-фильтра пациентам с ТГВ и ТЭЛА при наличиипротивопоказаний к антикоагулянтной терапии, в том числе из-за рискакровотечений, либо продолжающемся его характере.
На сегодняшний день, этослужило, казалось бы, основным и единственным, незыблемым и бесспорнымпоказанием к использованию венозных фильтров. Но оно было поколебленопосле опубликованных недавно результатов исследований которые показали, чтоимплантация кава-фильтра у таких пациентов, не только не уменьшает, а дажеувеличивает риск 30-ти дневного летального исхода [307, 342].Тем не менее имплантацию кава-фильтра широко применяют во всём мире.Появление съемных моделей фильтров привело к бурному, в ряде случаев плохоконтролируемому их использованию [157, 314, 323, 331].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
