Диссертация (1174200), страница 5
Текст из файла (страница 5)
лабораторией - д.м.н. Т.А. Старовойтова).Инструментальное обследованиеИнструментальныеисследованиябольныхвключали:ультразвуковоеангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей, подвздошного сегмента иНПВ, рентгеноконтрастные (КТ органов грудной клетки с внутривеннымконтрастным усилением, ретроградная илиокавография и ангиопульмонография)и радионуклидные методы.
Очередность их выполнения определяли с учетомпоставленныхзадач,выраженностиклиническойкартины,тяжестисопутствующей патологии. Верификацию диагноза венозного тромбоза илегочной эмболии проводили в течение первых 24 часов стационарного лечения.Ультразвуковая диагностикаУльтразвуковое ангиосканирование (УЗАС) выполняли на аппаратахэкспертного класса «Philips HD-11», «MYLAB 70 ESAOTE», «TOSHIBA AplioMX», «TOSHIBA Aplio 500», «Vivid E90». В отделении реанимации иинтенсивной терапии использовали портативные ультразвуковые аппараты«Logic-E», «Logic P6» и «Micro Max Sono Site». Аппараты снабженыразночастотными датчиками: линейный датчик с частотой 6 - 10 Мгц для осмотра27поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, конвексные 3,5 - 5,5 Мгц дляосмотра подвздошных сосудов и нижней полой вены. Протокол исследованиястандартизирован.
Исследование начинали на уровне паховой складки свизуализации сафено-феморального соустья и дальнейшего осмотра на всемпротяжении в дистальном направлении бедренных вен. Далее осматриваласьподколенная вена, затем парные вены голени по ее медиальной и латеральнойповерхности. Затем проводился осмотр большой и малой подкожных вен вкраниальном направлении. В заключение осматривали подвздошный сегмент иНПВ, последняя в том числе в положении пациента на левом боку.
Для уточненияпроходимости венозной магистрали используют метод компрессии венознойстенки и цветового картирования кровотока.Исследование проводили у всех больных с целью верифицикации диагноза,оценки распространенности тромбоза и характера поражения магистральных вен,уточнения расположения верхушки тромба и степени ее фиксации к венознойстенке.Учитываявысокуюинформативностьибезопасностьметода,неинвазивность, с его помощью оценивали состояние тромботических масс вдинамике стандартно на 5 сутки лечения и далее по мере необходимости, затемамбулаторно через 1,3 и 6 месяцев от начала лечения. С его помощью проводилиоценку состояния кава-фильтра к моменту окончания лечения.
На основанииполученных результатов делали заключение об эффективности терапии.Целью ультразвукового исследования на амбулаторном этапе быловыявление рецидива тромбоза глубоких вен, а также анализ динамикивосстановленияпроходимости основных венозных магистралей наразличных режимов вторичной антикоагулянтной профилактики.фонеРегистрацияполноценного кровотока и полное сжимание вены при ее компрессии датчикомсвидетельствовали о полной реканализации венозного сегмента. При выполнениипроксимальнойидистальнойкомпрессионных пробвыявлялипризнакиклапанной недостаточности. Использование цветового кодирования кровотокапозволяло дифференцировать степень реканализации ранее тромбированных вен.«Мозаичный» вид кровотока при цветовом кодировании и невозможность28полного сдавления сосуда при мануальной компрессии считали признакамичастичной реканализации вен.Для количественной оценки динамики состояния тромбированных вен входе лечения нами был использован УЗ-показатель «quantitative duplex scanscore», расчёт которого проводили по методике Lopez-Berret.
Для балльнойоценки УЗ-показателя применяли следующую градацию: 4 балла соответствовалоокклюзии сосуда (100%), 3 балла при появлении реканализации на 61-99%, 2балла при реканализации 31-60%, 1 балл при сохраняющихся изменениях впросвете вены на 1-30% и 0 баллов при полной проходимости вены. По даннойсхеме исследовали следующие сосуды: подколенную вену, поверхностную иобщую бедренную вены, наружную и общую подвздошные вены, нижнюю полуювену. Исключение в данном принципе подсчета составляли глубокие вены голени.Расчёт УЗ-показателя при наличии тромбоза на этом уровне проводили из расчета½баллаза каждую тромбированную вену (двойныепередняя,задняябольшеберцовые, малоберцовая; мышечные – икроножная и камбаловидная).Такой подход обусловлен большим количеством глубоких вен на этом уровне итрудностями, возникающими при их визуализации.Таким образом, максимальная сумма баллов при распространении тромбана НПВ равнялась 28, при локализации ниже паховой складки (бедренныйсегмент) – 16, а максимальное количество баллов у пациентов с тромбозомголеноподколенного сегмента - 8.Эхокардиография (Эхо-КГ) широко использована в нашем исследовании.
Еёвыполняли по стандартной программе на аппарате экспертного класса «VividE90» с секторальным датчиком с частотой 2,5 – 5 Мгц. Показанием к ней былоподозрение на ТЭЛА. На основании полученных результатов анализировали еетяжесть, а также оценивали эффективность тромболитической терапии.
ДанныеЭхо-КГ использованы в разработке лечебно-диагностический алгоритм у больныхс ТЭЛА.ОбщеклиническоеУЗИвыполняливсемпациентам,котороебылонеобходимо, например, в части поиска причины венозного тромбоза. Основным в29соответствиисмедико-экономическимстандартомбылоультразвуковоеисследование органов брюшной полости, однако в зависимости от наличияпоказаний, оно могло быть дополнено ультразвуковым исследованием органовмалого таза, мочевого пузыря, предстательной и щитовидной желез.Исследования были выполнены сотрудниками 46 отделения ГКБ №1 им.Н.И. Пирогова (зав.
отделением - к.м.н. В.М. Куликов).Рентгеноконтрастные исследованияРентгеноконтрастные исследования проводили на аппарате SIEMENSAxiom Artis (Германия) по стандартной методике, используя кубитальный доступ.С целью уточнения объема поражения легочного артериального русла (до 2013года) выполняли ангиопульмонографию. Оценку тяжести проводили путемвычисления индекса Миллера. В тех единичных случаях, когда результаты УЗАСне позволяли достоверно судить о характере и локализации верхушки тромба вподвздошныхлибонижнейполойвенахвыполнялиретрограднуюилиокавографию.За время набора материала для диссертационного исследования выполненаимплантация 292 различных моделей кава-фильтров в типичную позицию.
Всеимплантации осуществляли через вышеуказанный доступ. После выполнениякавографии, определения устьев почечных вен, размера НПВ проводилиразмещениесоответствующегофильтрующегоустройства.Учитываярасположение тромба до уровня почечных вен и выше, у 14 больных выполненаэндоваскулярная катетерная тромбэктомия из НПВ.
Отмечено одно осложнение,миграция кава-фильтра в правые отделы сердца, что потребовало переводапациента в кардиохирургический стационар.Исследованиявыполненысотрудниками19отделениярентгенохирургических методов ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. отделением к.м.н. М.А. Масленников).30Компьютерная томография органов грудной клетки с внутривеннымконтрастным усилениемКТ проводили для верификации диагноза ТЭЛА. Исследование выполнялина двух аппаратах.
Пациенты располагались в кранио-каудальном направлении сзадержкой на вдохе в момент сканирования. Использовали мультисрезовыйрентгеновский компьютерный томограф Philips Brilliance 40. Исследованиепроводили по программе болюсного сканирования с триггером, установленнымна легочный ствол. Пороговая плотность крови для начала сканирования(Threshold) = 150 единиц Хаусфилда (150 едН). Сначала выполняли сканированиепо нативной программе, затем с минимально возможной задержкой от началаотслеживания контраста в просвете легочного ствола (примерная задержка 4,2-4,6секунд).Внутривенноевведениерентгеноконтрастныхсредств,котороеосуществляли через периферический либо ранее установленный центральныйвенозныйкатетер,выполнялилиспомощьюавтоматическогоинъектораMallinkrodt, объем вводимого контраста - 100 мл («Оптирей», «Омнипак») сконцентрацией йода 350 мг/мл.Также использовади однотрубочный одноэнергетический компьютерныйтомограф Toshiba Aquilion Prime (160-ти срезовый, Japan).
Исследованиепроводили сначала без ведения контрастного препарата, затем в раннююартериальную фазу контрастирования после введения 60-70 мл контрастногопрепарата (Оптирей 350 мг/мл) двухколбовым инжектором (Stellant), на 3-й и 5-йсекундах (ранняя артериальная фаза).При введении контрастного препаратасоздавался болюс за счет введения изотонического физиологического раствора,тем самым общий объем составлял до 100 мл, который вводили со скоростью 4,5мл/сек. Локалайзер устанавливался в области бифуркации трахеи для определенияцелевого места повышения плотности в целях достижения ранней артериальнойфазы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
