Диссертация (1174200), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Верификацияфакторов риска развития венозного тромбоза в период госпитализациичрезвычайно важна. Их своевременное выявление оказывает влияние на выборлечебной тактики, должно учитываться при решении вопроса о необходимостихирургических методов профилактики ТЭЛА, немаловажно при определениипродолжительностиантикоагулянтнойпрофилактикирецидивавенозного58тромбоза в амбулаторном периоде. На основании сбора данных анамнеза и учетарезультатов проведенных исследований установлены следующие данные офакторах риска, которые представлены на рисунке 2.6.Рисунок 2.6 - Частота выявляемых факторов риска ВТЭО у пациентов снеосложнённым венозным тромбозом и тромбозом, который привёл к ТЭЛА.Как видно из представленного выше рисунка 2.6, среди пациентов группы 1развитие тромбоза осложнило течение беременности у 4,3% больных, приемгормональных контрацептивов у 3,6%, наличие генетической тромбофилии(данные при поступлении в стационар) отмечено у 0,8%.
Необходимо отметить,чтоэтопациентымолодоговозраста,средикоторыхнаследственныетромбофилии встречаются гораздо чаще. Аналогичные факторы риска средипациенток группы 2 выявлены примерно с той же частотой.В таблице 2.9 представлены данные регрессионного анализа о влияниибеременности и послеродового периода в течение ближайших 45 суток навероятность развития ТЭЛА.59Таблица 2.9 - Результаты оценки регрессий Кокса для вероятности ТЭЛА средиженщинКоэффициент распространённости ТЭЛА [95%доверительный интервал]Спецификации(1)(2)(3)(4)Переменная/ КатегорияВозраст (Баз.кат. – менее 50 лет)51-70 лет0.782*[0.623,0.982]более 70 лет 0.604***[0.471,0.776]Локализация тромбоза на момент поступления встационар, максимальный уровень (Баз.кат. Голень)Подколенная вена1.223[0.921,1.624]Поверхностная бедренная вена1.385*[1.062,1.805]Общая бедренная вена1.317*[1.010,1.717]Наружная подвздошная вна0.74[0.479,1.142]Общая подвздошная вена1.145[0.800,1.640]Нижняя полая вена0.482**[0.306,0.758]Локализация тромбоза на момент поступления встационар, максимальный уровень (Баз.кат.
Голено-подколенный сегмент)Бедренный сегментИлио-кавальный сегментДлина свободной части тромба (см)0.932[0.779,1.116]Двусторонний тромбоз (Баз.кат. - Нет)1.348***[1.130,1.609]Посттромботические изменения вен нижних0.748*конечностей (Баз.кат. - Нет)[0.572,0.978]Проведение пациенту какой-либо операции до1.151поступления в стационар (Баз.кат.
- Нет)[0.885,1.497]Травматологический анамнез (Баз.кат. - Нет)0.816[0.598,1.113]Онкология, химиотерапия или метастазы без0.817выявленного первоначального источника (Баз.кат. [0.654,1.021]- Нет)Терапевтическая патология (Баз.кат. - Нет)2.318***[1.924,2.794]Беременность или роды в последние 45 дней1.244(Баз.кат. - Нет)[0.700,2.210]Длительность заболевания до появления клиникитромбоза (дней)0.755*[0.601,0.949]0.572***[0.448,0.732]1.091[0.489,2.432]0.259*[0.089,0.756]1[0.441,2.268]0.252*[0.086,0.737]1.37[0.326,5.756]1.89[0.525,6.799]3.557[0.996,12.701]1.748[0.422,7.232]3.543*[1.064,11.803]1.483[0.435,5.058]1.230*[1.024,1.476]0.649**[0.501,0.842]0.966[0.812,1.149]1.380***[1.152,1.652]0.760*[0.578,0.998]1.137[0.872,1.483]0.797[0.585,1.087]0.816[0.651,1.022]2.314***[1.920,2.788]1.081[0.602,1.939]1.026[0.552,1.904]0.831[0.369,1.870]0.501[0.189,1.329]1.308[0.474,3.607]0.875[0.289,2.649]0.941[0.439,2.017]2.294[0.901,5.836]1.68[0.691,4.084]1.101[0.598,2.029]0.885[0.378,2.069]0.539[0.198,1.462]1.267[0.444,3.617]0.911[0.300,2.768]0.983[0.445,2.169]2.308*[1.143,4.660]1.148[0.260,5.062]1.005[0.985,1.025]2.328*[1.165,4.654]1.024[0.238,4.405]1.005[0.985,1.026]60Продолжение таблицы 2.9Кол-во набл.P-value (Wald Chi-square stat.)AICBICПсевдо R-квадрат69869840540503658.6783731.4503659.1593713.7380.295468.745536.8110.215464.484516.5340.0250.0230.0470.039Примечание: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001Представленные в таблице 2.9 данные свидетельствуют, что такиеанализируемые факторы риска как беременность или послеродовый период втечение 45 суток не увеличивают вероятность развития ТЭЛА при венозномтромбозе.Данные на ранее представленном рисунке 2.6 показывают, что остраякардиологическая и неврологическая патология существенно реже осложняетсяВТЭО, но этот факт в определённой мере может быть связан с продолжениемлечения таких пациентов в профильных отделениях без перевода в отделениясосудистой хирургии.
Значительно чаще тромбоэмболические осложненияразвиваются после различных общехирургических вмешательств - от 6,8% впервой и 5,6% во второй группе соответственно. При этом удельный вклад вобщую частоту осложнений наибольший среди больных гинекологическогопрофиля (до 5,2%) и наименьший после урологических операций - до 0,8%.Следует отметить, что у 5,6% пациентов второй группы, перенесших ранеекакое-либохирургическоевмешательство,послеоперационныйпериодосложнился не только венозным тромбозом, но и тромбоэмболией легочныхартерий. При этом частота ВТЭО в первые 5 суток с момента операции составила6,1%, с 6 по 14 день - 36,7%, в период с 15 по 30 день - 53,1%, более 30 дней 4,1%.Нами установлено, что вероятность возникновения тромбоэмболическогособытия зависит от сроков, прошедших с момента оперативного вмешательства,что представлено в таблице 2.10.61Таблица 2.10 - Результаты оценки регрессий Кокса для вероятности ТЭЛА средипациентов, перенесших хирургическую операциюКоэффициент распространённостиТЭЛА [95% доверительный интервал]СпецификацииПеременная/ КатегорияМужчины (Баз.кат.
- Женщины)Возраст (Баз.кат. – менее 50 лет)51-70 летБолее 70 летЛокализация тромбоза на момент поступления в стационар,максимальный уровень (Баз.кат. - Голень)Подколеная венаПоверхностная бедренная венаОбщая бедренная венаНаружная подвздошная венаОбщая подвздошная венаНижняя полая вена(1)1.452[0.845,2.496](2)1.115[0.657,1.893]0.410**[0.220,0.761]0.331**[0.147,0.743]0.456**[0.253,0.823]0.378*[0.177,0.808]0.703[0.356,1.387]0.528[0.235,1.187]1.822[0.786,4.224]0.332[0.048,2.320]1.222[0.257,5.800]0.563[0.117,2.709]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар,максимальный уровень (Баз.кат. - Голено-подколенный сегмент)Бедренный сегмент1.094[0.607,1.972]0.554[0.195,1.577]Илио-кавальный сегментХарактер тромбоза (Баз.кат. - Неэмболоопасный)ЭмболоопасныйДвусторонний тромбоз (Баз.кат. - Нет)Посттромботические изменения вен нижних конечностей (Баз.кат. Нет)Травматологический анамнез (Баз.кат.
- Нет)Онкология, химиотерапия или метастазы без выявленногопервоначального источника (Баз.кат. - Нет)Терапевтическая патология (Баз.кат. - Нет)Период, прошедший с момента операции пациенту (Баз.кат. – менее14 дней)Более 14 днейКол-во набл.P-value (Wald Chi-square stat.)AIC0.806[0.462,1.405]3.743***[2.003,6.995]0.716[0.354,1.448]1[1.000,1.000]0.592[0.309,1.132]2.593**[1.373,4.899]0.713[0.428,1.187]2.906***[1.648,5.123]1.178[0.586,2.365]1[1.000,1.000]0.705[0.325,1.526]1.867*[1.096,3.180]0.422***[0.253,0.704]480.643*[0.416,0.992]480226.1970220.75362Продолжение таблицы 2.10254.265BICПсевдо R-квадрат0.061241.3370.049Примечание: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001Из таблицы 2.10 следует, что частота возникновения ТЭЛА у больных свенозным тромбозом связана со сроком, прошедшим с момента хирургическойоперации: среди пациентов, перенесших оперативное вмешательство более 2недель назад, она в 1,6-2,4 раза ниже, чем среди тех, у которых операциясостоялась в предшествующие 2 недели.Наличие травмы с иммобилизацией либо оперативного вмешательства поповоду травмы было верифицировано среди пациентов обеих групп с частотой всреднем 8,0%.
Срок возникновения ВТЭО в обеих группах достигал 30 дней. Этотфакт указывает на целесообразность пролонгированной профилактики венозноготромбоза и ТЭЛА после травматологических вмешательств.Сопутствующие онкологические заболевания (а точнее заболевания, нафоне которых возникли эти осложнения) отмечены почти у пятой части (18,1%)от всех пациентов, включенных в это исследование. Из них в 2,7% - это больные,находящиеся в процессе химиотерапии и, что принципиально важно, неполучавшие антикоагулянты в процессе очередного курса.
Развитие тромбоза уданной категории пациентов увеличивает среди них риск осложнений илетальногоисхода,нарушаетпланируемыесрокихимиотерапевтическоголечения, что неблагоприятно в плане течения основного заболевания. В среднем у17,9% больных ВТЭО были связаны с онкологическими заболеваниями: пациентылибо находились под активным наблюдением онколога и им проводилосьспецифическое лечение или они получали его ранее, либо злокачественноеновообразование было выявлено в процессе лечения венозного тромбоза и ТЭЛАнепосредственно в стационаре. В 0,8% таких случаев установлена IV стадияонкологического процесса при не верифицированной первичной локализацииопухоли. Кроме того, каждый четвертый пациент имел тяжелую сопутствующуютерапевтическуюпатологию,котораямоглаосложнитьпроведение63антикоагулянтной терапии.
Немаловажен и тот факт, что у более чем половиныбольных с венозным тромбозом, несмотря на активный диагностический поиск,причина его возникновения не была выявлена.Таким образом,наиболее часто встречающимисяфакторами рискавозникновения венозного тромбоза были злокачественные новообразования,травма и оперативные вмешательства, но ни одно из этих состоянийсущественным образом не влияло на частоту развития ТЭЛА.Получив такой результат, нами был продолжен поиск и анализ другихфакторов, которые могли бы увеличивать вероятность возникновения ТЭЛА привенозном тромбозе.
Далее представлены данные, которые непосредственносвязаны с характеристикой тромбоза. Рецидивный характер тромбоза отмечен у235 (17,1%) пациентов обеих групп, то есть они когда-либо ранее перенесли, какминимум, один эпизод венозного тромбоза. Полученные данные о частотеповторных случаев венозного тробоза в анализируемых группах представлены нарисунке 2.7.Рисунок 2.7 - Частота рецидивного тромбоза в анализируемых группахО факте перенесенного ранее тромбоза свидетельствовала выявляемая приультразвуковом ангиосканировании реканализация вен нижних конечностей либоанамнестический факт перенесенного ранее тромбоза.
Данные на рисунке 2.764свидетельствуют об отсутствии значимых отличий между анализируемымигруппами.Нами проведен анализ продолжительности заболевания у пациентовсравниваемых групп (рисунок 2.8).без ТЭЛАТЭЛА8101214среднее1618Рисунок 2.8 - Длительность заболевания в анализируемых группахИз представленных на рисунке 2.8 данных следует, что в первой группе(венозный тромбоз без ТЭЛА) средняя длительность заболевания к моментупоступления в стационар составила 9,3±11 дней. У пациентов второй группы(венозный тромбоз, осложнённый ТЭЛА) первые симптомы тромботическогопоражения в системе нижней полой вены появились значительно раньше - за12,5±12,8сутокдомоментагоспитализации.Различиявдлительностизаболевания между двумя группами оказались статистически значимы (р=0,002).Результаты межгруппового анализа длительности заболевания с учетомгендерного фактора представлен на рисунке 2.9.65без ТЭЛА мужчиныТЭЛА мужчиныбез ТЭЛА женщиныТЭЛА женщины681012 14 16среднее1820Рисунок 2.9 - Длительность заболевания до поступления в стационар висследуемых группахУстановлено (рисунок 2.9), что у пациенток, имеющих ТЭЛА (втораягруппа), длительность заболевания различается лишь на 1 сутки (р=0,67), тогдакак среди мужчин – более чем на 6 дней (р=0,001).Гипотеза о возможной зависимости между распространенностью тромбоза всистеме НПВ и длительностью заболевания до момента поступления вхирургический стационар не нашла своего подтверждения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
