Диссертация (1174200), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Установлено, чтонаиболее продолжительным был анамнез лишь у больных с тромбозомилиокавального венозного сегмента, составив 18,1±22,4 дня.Характер и локализация проксимальной части тромбоза в системе НПВпредставляется наиболее значимым фактором, определяющим лечебную тактику.Этот критерий важен настолько, что в одном случае может позволить лечитьпациента амбулаторно, а в другом – «приковать» к койке хирургическогоотделения до момента выполнения экстренного оперативного вмешательства сцелью предотвращения ТЭЛА.На рисунке 2.10 представлен анализ частоты встречаемости различныхформ тромбоза в системе НПВ у пациентов в группе 1.66100%90%21,737,480%70%66,560%50%20,363,840%30%10,142,320%10%14,523,40%голено-подколенныйсегментнеокклюзивныйбедренный сегментокклюзивныйилиокавальный сегментфлотирующийРисунок 2.10 - Локализация и частота различных форм тромбоза в группе 1Среди пациентов первой группы была достоверно большая частотаобнаружения флотирующей проксимальной части тромба в бедренном иилиокавальном сегментах, чем в голеноподколенном (р<0,001), что создавалопотенциальную угрозу развития массивной тромбоэмболии легочных артерий.Распространенность тромботического поражения и характер проксимальнойчасти тромба во второй группые представлены на рисунке 2.11.100%90%80%314353,770%60%50%40%51,630%31,536,820%10%17,40%голено-подколенныйсегментнеокклюзивный25,59,5бедренный сегментокклюзивныйилиокавальный сегментфлотирующийРисунок 2.11 - Локализация и частота различных форм тромбоза в группе 267Характер проксимальной части тромба в голеноподколенном сегментетакже не имел достоверных различий при межгрупповом анализе, чтопредставлено на рисунках 2.10 и 2.11 (р=0,073).
Следует подчеркнуть, что средипациентов второй группы, уже имевших к моменту поступления в стационарэпизод ТЭЛА, так же, как и в первой группе больных, флотирующие тромбы чащевыявляли в бедренном и илиокавальном сегментах, чем в голеноподколенном(р<0,001).Частота встречаемости неокклюзивных форм тромбоза в бедренномсегменте среди больных второй группы оказалась существенно ниже чем впервой, а окклюзивных выше.
Данный факт может объясняться развитием у нихТЭЛА на догоспитальном этапе. Кроме того, среди больных второй группыдостоверно чаще (р=0,044), чем в первой выявляли флотирующий характерпроксимальной части тромба в илиокавальном сегменте, что сохраняло у нихпотенциальную угрозу рецидива ТЭЛА уже в стационаре.Локализация проксимального тромба (в ряде случаев тромбоз носилдвусторонний характер, об этом см.
ниже) в анализируемых группах на моментпоступления в стационар представлена в таблице 2.11.Таблица 2.11 - Локализация проксимального тромба в системе НПВ уанализируемых групп пациентовНаличие ТЭЛАВсегоn=1372 (%)Венозный сегментНетn=751 (%)Даn=621 (%)Голеноподколенный207 (27,6%)[23,8-31,7]184 (29,6%)[25,2-34,1]391 (28,5%)[25,4-31,9]Бедренный218 (29%)[25,2-33,2]307 (49,4%)[44,4-54,4]525 (38,3%)[34,9-41,5]Илиокавальный326 (43,4%)[39,1-47,9]130 (21%)[17,4-24,6]456 (33,2%)[30,2-36,5]p-value(тест Хи-квадрат)<0,00168Из представленных в таблице 2.11 данных следует, что частота венозноготромбоза проксимальнее подколенной вены в анализируемых группах неразличалась, достигая72,4% и 70,4% соответственно, статистически значиморазличаясь между собой только в бедренном и илиокавальном сегментах.Значительное число пациентов в обеих группах (217 больных или 15,8%)имели двустороннюю локализацию тромботического поражения магистральныхвен нижних конечностей либо таза (рисунок 2.12).Рисунок 2.12 - Частота двусторонней локализации тромбоза в анализируемыхгруппах пациентовДанные представленные на рисунке 2.12 демонструруют, что частота такоготромбоза в первой группе составила 12,9% (97 пациентов), во второй - достоверно(р=0,001) чаще - 19,3% (120 больных).У 174 из них (80,2%) проксимальная часть контрлатерального тромба имелаокклюзивный или пристеночный (неэмболоопасный) характер, тогда как уостальных 43 (19,8%) свободно омывалась током крови в просвете вены.
Средипациентов второй группы флотирующий тромб на контрлатеральной конечностивыявлен у 20 больных (16,7%), имея среднюю длину нефиксированной части3,8+-1,6 см. Проведенный регрессионный анализ (ранее представленная таблица2.8) выявил, что наличие у пациента двустороннего тромбоза положительно69связано с частотой обнаружения ТЭЛА, а именно: среди лиц с двустороннимтромбозом она встречается в 1,3 раза чаще, чем среди пациентов с одностороннимпоражением.Таким образом, нами получены следующие результаты: длительностьзаболевания к моменту обращения в стационар у пациентов с изолированнымвенозным тромбозом достоверно меньше, чем при развитии у нихлегочнойэмболии (наибольшая среди мужчин, перенесших ее на догоспитальном этапе),предположение о взаимосвязи между распространенностью тромботическогопроцесса в системе нижней полой вены и длительностью заболевания нашло своеподтверждение лишь среди больных с бедренным и илиокавальным тромбозом,какой-либосвязимеждухарактеромпроксимальнойчаститромбаидлительностью заболевания не выявлено.
В 71,5% случаев среди пациентов обеихгрупп встречается тромботическое поражение системы нижней полой веныпроксимальнее подколенной вены. Флотирующие тромбы в обеих группахдостоверно чаще локализовались в бедренном и илиокавальном сегментах чем вголеноподколенном; среди пациентов, перенесших легочную эмболию надогоспитальном этапе достоверно чаще выявляли флотирующий характерпроксимальной части тромба в илиокавальном сегменте, что сохраняло у нихпотенциальную угрозу рецидива ТЭЛА уже в стационаре.
Двусторонняялокализация венозного тромбоза увеличивает риск возникновения легочнойэмболии в 1,3 раза.2.4. К вопросу об эмболоопасном тромбозеВ нашей стране выявление эмболоопасных форм венозного тромбоза(протяжённых флотирующих тромбов) до сегодняшнего дня играет решающуюроль в вопросе о хирургической профилактике ТЭЛА. При этом, какой тромбсчитать эмболоопасным, за исключением определения, что его проксимальнаячасть не фиксирована к стенкам, омывается со всех сторон током крови, врезультате чего он может совершать колебательные движения, имея в основании70одну точку фиксации [50, 51, 53, 58, 250] ни в отечественной ни в зарубежнойлитературе нет.Нами проанализирована протяженность нефиксированной части тромба вразличных сегментах нижней полой вены, полагая при этом, что чем больше еёдлина и чем проксимальнее она расположена, тем, по-видимому, вышевероятность ее отрыва и миграции в легочное артериальное русло с тяжёлымигемодинамическими последствиями.
Средняя протяженность флотирующей частитромба среди больных первой группы (тромбоз без ТЭЛА), у которых она быладиагностирована при ультразвуковом ангиосканировании (n=312 больных)составила 5,2±2,7 см (рисунок 2.13).Рисунок 2.13 - Протяженность нефиксированной проксимальной частитромба в зависимости от ее локализации у больных группы 1Данныенарисунке2.13демонстрируют,чтоприлокализациипроксимальной части тромба в бедренном либо илиокавальном сегментахпротяженность флотирующей части тромба была достоверно больше (р<0,001)таковойвголеноподколенномсоответственно).При(5,5±2,9сравнениисм,локализации5,6±2,6тромбасмви3,5±1,6бедренномсми71илиокавальном сегментах между собой достоверных различий в протяженностифлотирующей части не выявлено.
Таким образом, у 41,5% пациентов 1-ой группыпри поступлении выявляли флотирующие проксимальные формы тромбоза(поражение бедренного и илиокавального сегментов) протяженностью в среднем5,5 см.Средняя протяженность флотирующей части тромба во второй группе(n=278 больных) составила 5,2±2,8 см (рисунок 2.14).Рисунок 2.14 - Протяженность нефиксированной проксимальной частитромба в зависимости от ее локализации у больных 2-ой группыИз рисунка 2.14 следует, что при локализации проксимальной части тромбав бедренном либо илиокавальном сегментах протяженность флотирующей частитромба, также, как и в первой группе, была достоверно больше (р<0,01), чем когдаона располагалась в голенно-подколенном (4,6±2,9 см, 5,7±2,7 см и 3,5±1,6 смсоответственно).Присравнениилокализациитромбавбедренномиилиокавальном сегментах между собой достоверных различий в протяженностифлотирующей части не выявлено.
Таким образом, у 47,5% пациентов, перенесшихна догоспитальном этапе ТЭЛА, при поступлении в лечебный стационарсохранялась угроза ее рецидива. У 74,9% из них эмболоопасная верхушка тромба72протяженностью около 5 см локализовалась проксимальнее уровня подколеннойвены.Проведенный межгрупповой анализ протяженности флотирующей частитромба в различных сегментах НПВ представлен на рисунке 2.15.голеноподколенный сегмент без ТЭЛАбедренный сегмент без ТЭЛАилиокав альный сегмент без ТЭЛАголеноподколенный сегмент ТЭЛАбедренный сегмент ТЭЛАилиокав альный сегмент ТЭЛА34567срРисунок 2.15 - Протяженность флотирующей части тромба по сегментам ванализируемых группахАнализ показал (рисунок 2.15), что какие-либо достоверные различия впротяженностифлотирующейчаститромбаприеелокализациивголеноподколенном и илиокавальном сегментах отсутствовали.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
