Диссертация (1174200), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Востальных случаях показанием явился изолированный венозный тромбоз, либоего сочетание с ТЭЛА.Приведенные данные абсолютно не согласуются с общеизвестным,принятым еще в 2004 году ACCP, постулатом к выполнению хирургическойпрофилактики – наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии упациентов с доказанным эпизодом венозной тромбоэмболии.Большинствоисследователей согласны сегодня с данным утверждением, считая его основным,хотярандомизированныхконтролируемыхподобныхисследованийнепроводилось. Работа, опубликованная ещё в 1960 году, показала, что отсутствиеантикоагулянтной терапии у пациентов с острым венозным тромбозом сопряженос 50% риском легочной эмболии и 25% риском летального исхода в ближайшие14 дней от начала заболевания [85].
Тем не менее на практике, по данным недавнопроведенных исследований, 13-15% больным с острым венозным тромбозоми/или ТЭЛА, не имеющих каких-либо противопоказаний к антикоагулянтам,проводится хирургическая профилактика ТЭЛА [314, 370]. По мнению Y.Yamashita с соавт. [374], лишь 14% пациентов, перенесших имплантацию кавафильтра, имели противопоказания к антикоагулянтам. В половине случаевпрофилактика выполнена в связи с обнаружением проксимальной формытромбоза (илиокавального сегмента).Одно из последних ретроспективныхисследований R.
White и соавт. показало, что имплантация кава-фильтра упациентов, не имеющих противопоказания к антикоагулянтам, не уменьшает 30-88дневный риск смерти. Эффективность имплантации фильтра установлена средипациентов, имеющих абсолютные противопоказания к антикоагулянтам: на 32%снизился риск смерти в первый месяц и на 27% через 3 месяца [371]. В тожевремя ряд авторов отмечает, что летальность от размещения кава-фильтра приналичии противопоказаний к антикоагулянтам не уменьшается [159, 200, 258, 319,350].Вторым по частоте показанием к выполнению хирургической профилактикилёгочной эмболии является венозный тромбоз у пациентов с верифицированнымзлокачественным новообразованием.
ТЭЛА – одна из основных причин смертионкологических больных. Возникновение тромбоза сопряжено у них с 2-6кратным увеличением риска летального исхода [199]. К сожалению, зачастую,показанием к имплантации кава-фильтра у данной группы пациентов является, помнению ряда клиницистов, не наличие, например, протяженного эмболоопасноготромба, а потенциально возможный риск легочной эмболии на фоне очередногокурса химиотерапии, даже при сегментарном тромбозе вен голени, возникший,несмотря на фармакопрофилактику, а также возможный риск кровотечения излюбого источника на фоне лечебных доз антикоагулянтов.
Частота имплантациифильтрующих устройств среди данной категории пациентов возрастает до 19,6%,при этом лишь в 21% из них действительно имели какие-либо противопоказания кназначению антикоагулянтов. Эти данные получены из исследования 64онкологических пациентов с венозным тромбозом, получавших фондопаринукс,части из которых также был имплантирован кава-фильтр. Установлено, что егоиспользование (в сравнении с пациентами без фильтра) не уменьшает частоту 30дневной летальности, частоту лёгочной эмболии, а лишь на 60% увеличивает рисктромбоза в зоне кава-фильтра [96]. В связи с этим, у данной категории пациентоввопрос о хирургической профилактике должен решаться индивидуально.Вопрос о показаниях к этому хирургическому вмешательству наиболеесложен [127, 159, 207, 252, 270, 314, 322, 323]. В большинстве зарубежныхклинических рекомендаций постулируется его применение только в случаеневозможности использования антикоагулянтов у пациентов с венозным89тромбозом.
В тоже время в рекомендацияхАмериканской Ассоциацииэндоваскулярных хирургов в качестве одного из показаний указывается наличиетромбов в илиокавальном сегменте [194].Частота выполнения хирургической профилактики пациентам с венознымтромбозом и ТЭЛА, начиная с 2009 года после выхода рекомендаций JCS(Japanese Circulation Society) начала постепенно снижаться, хотя по-прежнемуостается чрезмерно высокой. По данным Американского демографическогоисследования в период с 2011 по 2014 годы частота ее снизилась на 33% [95].Одно из проведенных исследований в Японии показало, что 40,7% пациентов свенозным тромбозом либо ТЭЛА была выполнена имплантация кава-фильтра[260]. В тоже время лишь невозможность применения антикоагулянтов в силуналичия абсолютных противопоказаний к ним (кровотечение какой-либолокализации) у пациентов с острым венозным тромбозом и легочной эмболиейявляется абсолютным показанием к использованию эндоваскулярных методовпрофилактики.
Во всех остальных случаях, таких как рецидивирующая легочнаяэмболия,протяженнаяфлотирующаячастьтромба,тромбозвовремябеременности либо его возникновение у пациентов с онкологией различнойлокализации,доказательнойбазы,свидетельствующейоповышенииэффективности и безопасности лечения в связи с выполненной имплантациейкава-фильтра недостаточно, что требует дальнейшего изучения этих вопросов[14–16, 32].Лигатурный метод предотвращения ТЭЛА в современных условиях.Перевязка нижней полой вены, как было сказано выше, была оставленахирургическим сообществом уже давно и ныне представляет лишь историческийинтерес. В России в настоящее время всё же используется перевязкаповерхностной бедренной вены. Прерывание кровотока на этом уровне, какбудто, не имеет право на существования, поскольку может быть примененотолько при одностороннем тромбозе вен нижних конечностей и не являетсяуниверсальным оперативным вмешательством при любой локализации венозноготромбоза, как частичное прерывание кровотока по нижней полой вене.
В тоже90время современные диагностические методы способны надёжно выявитьэмболоопасный тромбоз, точно определить его локализацию, распространённостьи характер. С другой стороны, прерывание кровотока по бедренной вене не несётсколько-нибудь выраженных гемодинамических последствий, и не представляетугрозы для кровотока по венам контрлатеральной непоражённой конечности.Удовлетворительные скоростные характеристики кровотока по большойподкожной вене и глубокой вене бедра позволяют избежать тромбоза выше местаперевязки.
Основной технической особенностью такой операции служитприменение рассасывающегося шовного материала и лигирование магистралитотчас под устьем глубокой вены бедра (по типу профундопластики) безоставления «слепого мешка» в поверхностной бедренной вене [24, 26, 37]. Даннаяоперация может оставаться вариантом выбора у пациентов с одностороннейлокализациейтромбозадистальнеепаховойсвязкиприсохраненнойпроходимости глубокой вены бедра [8]. В случае распространения эмболоопаснойверхушки тромба на общую бедренную вену операция может быть дополненапрямой либо катетерной тромбэктомией.Заключая этот раздел, следует сказать, что по-прежнему остаютсянерешенными вопросы необходимости хирургической профилактики при такихклинических ситуациях как рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий,несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, острый венозный тромбозвовремябеременности,необходимостьналичииимплантациипротяженногофильтрапередфлотирующегопроведениемтромба,регионарнойтромболитической терапии.
Все они требуют своего решения.3.2. Использование кава-фильтровВ факультетской хирургической клинике, долгие годы руководимойакадемиком В.С. Савельевым, в течение ряда десятилетий подход к оперативнымвмешательствам, проводимым для предотвращения ТЭЛА при венозном тромбозевомногомотличалсяоттого,которыйисповедовалимногиедругие91хирургические центры. В основу был положен принцип проведения операции,которая не только исключала бы рецидив ТЭЛА (он мог быть для пациентафатальным при невозможности или неэффективности антикоагулянтной терапии),но предупреждала возникновение ТЭЛА при особых видах венозного тромбоза,реально угрожавших развитием этого патологического состояния. Начало этомупринципу положили результаты использования ретроградной илиокавографии(РИКГ) при подвздошно-бедренных венозных тромбозах. Оказалось, что почти втрети случаев у пациентов с клиническими признаками одностороннегоилиофеморального венозного тромбоза обнаруживался бессимптомный тромбозНПВ [53].
На серии ангиограмм часто можно было видеть, что кавальный тромбсвободно «плавает» (флотирует) в потоке крови, не будучи связан с венознойстенкой, совершая не только колебательные движения от одной стенки сосуда кдругой,ноиподдействиемдыхательныхдвиженийлибоструирентреноконтрастного препарата, вводимого под давлением, смещался вдистальном направлении, как бы складываясь, а затем расправляясь (см. рисунок4.14 в разделе 4.1).Именно такие, названные эмболоопасными, тромбы стали объектамихирургических вмешательств (тромбэктомия, пликация НПВ), и нередкоприводили к массивной ТЭЛА, если операция в силу разных причин непроводилась или откладывалась. После внедрения в клиническую практикуимплантации кава-фильтров в подавляющем большинстве случаев именно этаэндоваскулярная операция стала методом выбора, поскольку это вмешательство,не требующее наркоза и лапаротомии, могло быть проведено без высокого рискадаже у пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии в связи с коморбиднойпатологией или перенесенной лёгочной эмболией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
