Диссертация (1174200), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Оказалось, что наиболее часто фильтр устанавливалибольным после каких-либо хирургических вмешательств (8,2%), перенесшихтравму (9,8%) и имеющим злокачественные новообразования (18,0%). Анализвзаимосвязи между факторами риска развития венозного тромбоза у пациента иимплантацией тех или иных кава-фильтров выявил, что всем пациентам молодоговозраста с устранимыми факторами риска выполняли установку моделей только сбольшим сроком их удаления.Среди таких факторов были беременность (25,0%), ранее перенесеннаяоперация травматологического, хирургического либо гинекологического профиля.У больных, перенесших имплантацию постоянных моделей, превалировалибольные с онкологическими заболеваниями (33,4%), преклонного возраста,100перенесшие различные хирургические либо травматологические вмешательства(14,8%).
Ещё 23,6% - имели тяжелую сопутствующую терапевтическуюпатологию. Кава-фильтры с малым сроком удаления использовали у 5 – 7%пациентовпослехирургическихопераций:до14,4%изнихимелитравматологический либо онкологический анамнез (16,3%), еще 25,4% значительную терапевтическую патологию.3.3. Причины окклюзии НПВ в зоне фильтраК моменту окончания стационарного лечения нам удалось оценитьсостояние кава-фильтра и НПВ в зоне его нахождения у 267 пациентов, чтосоставило 91,4% от общего числа имплантаций.
Среди тромботических событийпосле имплантации кава-фильтра нами рассматривались эмболия в фильтр либоразвитие тромбоза in situ в зоне его установки. Кроме того, возможна прогрессияисходного тромбоза илиокавального сегмента в тех случаях, когда не проводиласьэндоваскулярная тромбэктомия из инфраренального отдела НПВ, и фильтр как-бы«насаживался» на верхушку тромба, но эту причину окклюзии фильтраневозможно отличить от тромбоза in situ в зоне его установки.У 144 (79,6%) пациентов в зоне кава-фильтра, имплантированного в связи сэмболоопасным характером проксимальной части тромба на момент поступленияв стационар, в ближайшем периоде после его размещения отсутствовали признакиего эмболической либо тромботической окклюзии.
Если это так, то полученныеданные, казалось бы, показывают, что показания к хирургической профилактике вэтих случаях были завышены. С другой стороны, вопрос о целесообразностиимплантациикава-фильтраследуетрассматриватьприанализеболеепродолжительного периода времени, точнее до момента, когда тромб перестанетбыть эмболоопасным, что в подавляющем большинстве случается лишь наамбулаторном этапе лечения пациента.Тем не менее полученные данные свидетельствуют, что частота тромбоза insitu достигает 15,0% независимо от модели устройства (40 больных). В случаях101внезапной артериальной гипотензии, болевого синдрома с локализацией впоясничной области, данных УЗИ, при котором в проекции кава-фильтравизуализируется тромбоэмбол, а протяжённость исходного флотирующего тромбауменьшается, эмболический генез окклюзии не вызывает сомнений.
Ее частота вближайшие сроки после имплантации фильтра, по нашим данным, достигает17,2% (46 пациентов).Все выше обозначенные пациенты, перенесшие имплантацию кава-фильтра(267 человек), были разделены на три группы в зависимости от состояния фильтрак моменту окончания стационарного этапа лечения: фильтр проходим (n=181),тромбирован (n=40) или имеются признаки его эмболической окклюзии (n=46).Между ними проведено сравнение по локализации проксимальной части тромбана момент имплантации кава-фильтра, что представлено в таблице 3.2.Таблица 3.2 - Локализация проксимальной части тромба на момент имплантациикава-фильтра и итог лечения в хирургическом стационареСостояние кава-фильтра по итогам лечения встационареЭмболическаяПроходимТромбированокклюзияn=181 (%)n=40 (%)n=46 (%)Голено18 (9,9%)2 (5%)3 (6,5%)подколенный[5,7-16,7][1,1-20,7][1,8-21,3]78 (43,1%)12 (30%)28 (60,9%)Бедренный[34,4-52,2][15,9-49,3][43-76,2]85 (47%)26 (65%)15 (32,6%)Илиокавальный[38,1-56][45,7-80,4][18,6-50,7]p-value (тест Хи-квадрат с коррекцией Хольма)Проходим0,1940,194Тромбирован0,03Проксимальнаялокализациятромбоза:сегментыПолученныеданные,представленныевтаблицеВсегопациентовn=267 (%)23 (8,6%)[5,3-13,8]118 (44,2%)[37-51,7]126 (47,2%)[39,9-54,6]3.2позволяютконстатировать, что локализация проксимальной части тромба оказываетнепосредственное влияние на генез окклюзии фильтрующего устройства.
Чащевсего фильтр был проходим при исходном тромбозе голено-подколенногосегмента: в 78,3% случаев (18 из 23 наблюдений). Эмболическая окклюзия зоныфильтра при тромбозе бедренного сегмента в 2,3 раза встречалась чаще, чем102тромботическая. В тоже время частота окклюзии фильтра при исходном тромбозеилиокавального сегмента отмечена в 32,5% наблюдений (41 из 126 случаев), приэтом тромботическая её природа зарегистрирована в 1,7 раза чаще, чемэмболическая.Среди пациентов, распределенных в подгруппы в зависимости от конечногосостояния кава-фильтра к моменту окончания стационарного этапа лечения,проведено сравнение по ряду дополнительных характеристик.
Обнаружено, чтомежгрупповыеразличияподемографическимкритерияммеждунимиотсутствовали. Ни длительность заболевания, ни факт перенесенной легочнойэмболии до поступления в стационар, ни какие-либо ранее изученные факторыриска не оказывали достоверного влияния на состояние фильтра в процессестационарного лечения. Выявленная ранее положительная корреляция междудвусторонним характером тромбоза и частотой тромбоэмболии легочных артерийв данном случае не нашла своего подтверждения. Среди пациентов всех групп,частота выявления двустороннего тромботического поражения не различалась,составляя в среднем 28,5%.Резуотьтаты анализа взаимосвязи между локализацией проксимальнойчасти тромба в системе нижней полой вены на момент имплантации кава-фильтраи его состоянием к моменту выписки пациента из стационара представлены втаблице 3.3.Таблица 3.3 - Точная локализация проксимальной части тромба на моментимплантации кава-фильтра и итог лечения в стационареПроксимальныйуровеньтромбозаВены голениПодколенная венаПоверхностнаябедренная венаСостояние кава-фильтра по итогам лечения встационареЭмболическаяПроходимТромбированокклюзияn=181 (%)n=40 (%)n=46 (%)3 (1,7%)2 (5%)0 (0%)[0,3-9,3][0,6-30,9][0-21,5]15 (8,3%)0 (0%)3 (6,5%)[3,5-18,5][0-23,9][1,1-30,6]33 (18,2%)6 (15%)17 (37%)[10,2-30,4][4-42,8][17,2-62,3]Всегобольныхn=267 (%)5 (1,9%)[0,4-7,6]18 (6,7%)[3-14,4]56 (21%)[13,5-31]103Продолжение таблицы 3.3Общая бедреннаявенаНаружнаяподвздошная венаОбщаяподвздошная вена45 (24,9%)6 (15%)[15,4-37,6][4-42,8]42 (23,2%)10 (25%)[14-35,9][9-53]20 (11%)4 (10%)[5,2-22][2-37,1]23 (12,7%)12 (30%)НПВ[6,3-24][11,9-57,7]p-value (тест Хи-квадрат с коррекцией Хольма)Проходим0,094Тромбирован11 (23,9%)[9-50,1]10 (21,7%)[7,7-47,9]2 (4,3%)[0,5-27,8]3 (6,5%)[1,1-30,6]62 (23,2%)[15,4-33,5]62 (23,2%)[15,4-33,5]26 (9,7%)[5-18,1]38 (14,2%)[8,3-23,4]0,1370,023Из таблицы 3.3 следует, что эмболическая окклюзия статистически значимо(р=0,023) чаще развивается при локализации тромба в бедренных венах, тогда какего начальная локализация в подвздошных или нижней полой вене чаще являетсяпричиной тромботической окклюзии.Нами установлено, что на состояние кава-фильтра оказывает влияние нетолько локализация тромбоза, но и его характер, что отражено в таблице 3.4.Таблица 3.4 - Характер проксимальной части тромба на момент имплантациикава-фильтра и исход лечения в стационареХарактеристикапроксимальнойчасти тромбаСостояние кава-фильтра по итогам лечения встационареЭмболическаяПроходимТромбированокклюзияn=181 (%)n=40 (%)n=46 (%)Флотирующий144 (79,6%)[72,9-85,2]28 (70%)[53,5-83,4]Окклюзивный или37 (20,4%)12 (30%)пристеночный[14,8-27,1][16,6-46,5]p-value (тест Хи-квадрат с коррекцией Хольма)Проходим0,188ТромбированВсегобольныхn=267 (%)46 (100%)[92,3-100]218 (81,6%)[76,5-86,1]0 (0%)[0-7,7]49 (18,4%)[13,9-23,5]0,002<0,001Из таблицы 3.4 следует, что до 30,0% пациентов с тромботическойокклюзией кава-фильтра на момент имплантации имели даже неокклюзивныйхарактер проксимальной части тромба.104Особую роль в частоте и причине тромботического события в зонерасположения кава-фильтра имеет протяженность свободной (нефиксированной)части тромба.
Полученные нами данные представлены в таблице 3.5.Таблица 3.5 - Зависимость состояния фильтра от протяженности флотирующеготромбаХарактеристикафлотирующего тромбаСостояние кава-фильтра по итогам лечения встационареЭмболическаяПроходимТромбированокклюзия(n= 144)(n=28)(n=46)6,16,87,6Средняя длина (см)Стандартное2,3отклонениеМинимум (см)2,3Максимум (см)15Медиана (см)625-й перцентиль (см)4,675-й перцентиль (см)7p-value (тест Хи-квадрат с коррекцией Хольма)ПроходимТромбированВсегобольных*(n=218)6,53,62,62,62165,8482158692166580,745<0,0010,192Примечание: * - Учтены только пациенты, у которых перед имплантацией кавафильтра обнаружен тромб, имеющий флотирующий характер.Как следует из таблицы 3.5, среди пациентов, имевших при контрольномультразвуковом исследовании признаки эмболического поражения кава-фильтра,протяженность флотирующей части тромба на этапе его установки быластатистически значимо больше (7,6±2,6 см), чем у пациентов с проходимым кавафильтром - 6,1±2,3 см (р<0,001).Анализ протяженности флотирующего тромба, оставшегося после эпизодатромботического события, подтвердил гипотезу об эмболическом генезеокклюзии НПВ в зоне фильтра.
Протяженность свободной части в данной группеуменьшилась до 4,7±2,2 см, тогда как у больных с проходимым кава-фильтромсоставила 5,9±2,6 см, т.е. не изменилась. У больных, у которых мы предполагали105тромбоз кава-фильтра, длина свободной части также уменьшилась до 5,1±2 см, всвязи с чем можно предполагать, что у части пациентов этой группы такжепервоначально имела место эмболия в кава-фильтр, что не было своевременноверифицировано из-за отсутствия ярких клинических проявлений и обнаруженоуже по данным УЗИ в виде тромбоза НПВ, как в зоне кава-фильтра, так иинфраренальном ее отделе. Статистически значимых различий между группами впротяженности свободной части тромба выявлено не было.Изменилась ли локализация проксимальной части тромба по даннымконтрольного УЗИ среди пациентов анализируемых групп? Полученные данные(от числа пациентов, у которых тромбоз в системе НПВ сохранился)представлены в таблице 3.6.Таблица 3.6 - Локализация проксимальной тромба по данным контрольного УЗАСв анализируемых группах больныхУровеньтромбоза намомент выпискииз больницыВены голениСостояние кава-фильтра по итогам лечения встационареЭмболическаяПроходимТромбированокклюзияn=181 (%)n=40 (%)n=46 (%)3 (1,7%)0 (0%)1 (2,2%)[0,3-9,3][0-23,9][0,1-24,8]Всегобольныхn=267 (%)4 (1,5%)[0,3-7,1]Подколенная вена16 (8,8%)[3,8-19,2]0 (0%)[0-23,9]5 (10,9%)[2,6-36]21 (7,9%)[3,7-15,8]Поверхностнаябедренная вена29 (16%)[8,6-27,8]3 (7,5%)[1,3-34,1]12 (26,1%)[10,2-52,2]44 (16,5%)[10-26]Общая бедреннаявена49 (27,1%)[17,1-40]2 (5%)[0,6-30,9]3 (6,5%)[1,1-30,6]54 (20,2%)[12,9-30,2]Наружнаяподвздошная вена43 (23,8%)[14,5-36,5]2 (5%)[0,6-30,9]7 (15,2%)[4,4-40,9]52 (19,5%)[12,3-29,4]Общаяподвздошная вена16 (8,8%)[3,8-19,2]2 (5%)[0,6-30,9]1 (2,2%)[0,1-24,8]19 (7,1%)[3,3-14,8]НПВ25 (13,8%)[7,1-25,3]31 (77,5%)[49,4-92,4]17 (37%)[17,2-62,3]73 (27,3%)[18,8-37,9]p-value (тест Хи-квадрат с коррекцией Хольма)Проходим<0,001Тромбирован0,0020,005106Данные таблицы 3.6 свидетельствуют, что среди пациентов с проходимымкава-фильтром локализация тромбоза в венах конечностей и таза осталась безизменений.
Наибольшая динамика (уменьшение частоты его встречаемости на17,4%) выявлена у пациентов с эмболической окклюзией кава-фильтра приисходной локализации тромба в общей бедренной вене, что, возможно, связано сналичием в данной области крупных магистралей (глубокая бедренная вена,большая подкожная вена). Среди пациентов с тромботической окклюзией кавафильтра наибольшие изменения были в подвздошных венах.3.4. Оценка риска отрыва флотирующего тромбаКак было отмечено в предыдущем разделе, специфика имеющихся данныхне позволила нам оценить коэффициенты распространённости или вероятностьразвития ТЭЛА у разных категорий пациентов с тромбозом вен нижнихконечностей до момента их поступления в стационар.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
