Диссертация (1174200), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Тем не менее, имеющиесяданные позволяют оценить риски отрыва тромба в процессе лечения, т.е.вероятность ТЭЛА или эмболии в кава-фильтр, в том числе в зависимости отразличных характеристик пациента и полученного им лечения.В данном случае мы также воспользуемся оценкой регрессии Кокса, но ужев её классическом варианте: событием была ТЭЛА во время лечения или эмболияв кава-фильтр (эта переменная принимает значение 1, если данные явления былизафиксированы у пациента, и 0 - в противном случае), а временем наступлениясобытия (или временем цензурирования для пациентов, не столкнувшихся сТЭЛА или эмболией в кава-фильтр во время лечения) - срок пребывания пациентав стационаре (в днях).В число объясняющих и контрольных переменных были включены: пол пациента (0 - для женщин (это базовая категория для даннойпеременной), 1 - для мужчин); возраст пациента: отдельно оценивались спецификации, в которыевозраст включался в виде количественной переменной (в годах) или107категориальной переменной (с базовой категорией менее 50 лет,остальные две категории - 51-70 лет, более 70 лет); локализациятромбозаприпоступлениивстационар:отдельнооценивались спецификации, в которых локализация включалась какпеременнаяс7категориями(подколеннаявена,поверхностнаябедренная вена, общая бедренная вена, наружная подвздошная вена,общая подвздошная вена и НПВ с базовой категорией «вены голени»)или как переменная с 3 категориями (бедренный сегмент, илиокавальныйсегмент с базовой категорией «голеноподколенный сегмент»).
Для лиц сдвусторонним тромбозом учитывался проксимальный из уровнейтромбоза; характер основного тромбоза при поступлении в стационар (0 - нефлотирующий, 1 - флотирующий). Для индивидов с двустороннимтромбозом, при наличии эмболоопасного тромба хотя бы с однойстороны, присваивалось значение 1, т.е. «флотирующий». Оцениваласьтакже спецификация, где вместо переменной «характер тромбоза»включалась переменная длина свободной части тромба, котораяпринимала значение 0 для пациентов с не эмболоопасным тромбозом, адля пациентов с не флотирующими тромбами с обеих сторон максимальное значение из длин свободной части тромба.
Эта переменнаяучаствовала в регрессии либо как количественная (в см), либо каккатегориальная (базовая категория - 0 см, т.е. не флотирующий тромб,остальные категории флотирующий тромб протяжённостью: 0,1 - 3 см;3,1 - 4,5 см; 4,6 - 7,0 см; более 7 см); двусторонний тромбоз при поступлении (0 - нет, 1 - да); проведение пациенту какой-либо операции в последние 45 дней передпоступлением в стационар (0 - нет, 1 - да); травматологический анамнез (0 - нет, 1 - да);108 наличие у пациента хотя бы одного из факторов риска в категории«онкология, химиотерапия и/или метастазы без выявленного первичногоисточника» (0 - нет, 1 - да); наличие у пациента терапевтической патологии (0 - нет, 1 - да); тип антикоагулянтной терапии, проведённой в стационаре (базоваякатегория - «Гепарин», остальные категории: Гепарин в комбинации сВарфарином, НМГ, НМГ в комбинации с Варфарином, Ривароксабан).Экспонированные значения коэффициентов, полученных по результатамоценки регрессии Кокса для каждой объясняющей переменной, будут показыватьотношение рисков отрыва тромба (hazard ratios, HR): для категориальнойпеременной - среди данной категории пациентов по сравнению с группойпациентов,относящихсякбазовойкатегорииданнойпеременной;дляколичественной переменной - в среднем, при увеличении значения переменной наединицу.Поскольку в наших данных всем пациентам проводилась антикоагулянтнаятерапия во время пребывания в стационаре, выявленные с помощью нашегоанализа взаимосвязи будут характерны только для пациентов, проходящихподобное лечение.
Для пациентов, не получающих какой-либо подобной терапии,могут быть характерны иные наборы характеристик, связанных с рискомэмболии. Кроме того, в зависимости от состояния больного и его динамикилечение могло корректироваться (мог быть назначен низкомолекулярный гепаринвместо нефракционированного гепарина, добавлен к терапии варфарин), то естьотношения рисков отрыва тромба, которые мы получим для переменной «типантикоагулянтной терапии», могут быть смещёнными в силу обратного влияниясо стороны состояния пациента, в свою очередь, связанного с риском эмболии, навыбор терапии.Наконец, проводимое лечение могло влиять или не влиять на состояниетромба у пациентов: в случае эффективности переводить тромб из флотирующегов не флотирующий или уменьшать длину флотирующей части тромба, в случаенеэффективности - не мешать росту последней.
Поэтому те характеристики109тромбоза, которые были зафиксированы в момент поступления пациента встационар и которые мы включаем в регрессию в качестве объясняющихпеременных, могли меняться во время пребывания больных в стационаре, причёмнаправлениеэтогоизменениямоглобытьразнымвзависимостиотэффективности лечения для каждого пациента в отдельности. Иными словами,нам неизвестны характеристики тромбоза пациентов, у которых случиласьэмболия в кава-фильтр или ТЭЛА во время лечения, на тот момент, когда этособытие произошло - только на момент поступления в стационар. Еслиэффективность лечения коррелирует с этими характеристиками (например, один итот же тип терапии менее эффективен для пациентов более старшего возраста,имеющих эмболоопасный тромб большей длины) и если мы не можем с помощьюкакой-либо переменной контролировать эффективность лечения, тогда отношенияшансов при тех характеристиках, которые, предположительно, связаны сэффективностью терапии, будут смещёнными из-за влияния этой ненаблюдаемойпеременной, то есть будут отчасти отражать её связь с риском отрыва тромба.Результаты оценки спецификаций регрессии Кокса для отрыва тромба вовремя лечения в стационаре представлены в таблице 3.7.Таблица 3.7 - Результаты оценки регрессий Кокса для риска отрыва тромба вовремя лечения в стационареПеременная/КатегорияМужчины (Баз.кат.
Женщины)Отношение рисков отрыва тромба [95% доверительный интервал]Спецификация(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.1171.280.9981.1640.9151.103[0.601,2.078] [0.694,2.359] [0.522,1.909] [0.621,2.182] [0.483,1.734][0.585,2.080]Возраст (лет)1.0071.0121.0231.031**1.0161.024*[0.987,1.029] [0.995,1.030] [1.000,1.047] [1.009,1.054] [0.993,1.039][1.004,1.045]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар, максимальный уровень (Баз.кат. - НПВ)1.0472.0732.352ПВ[0.249,4.407][0.485,8.866][0.522,10.593]2.8792.0662.839ПБВ[0.915,9.057][0.687,6.211][0.880,9.158]2.4883.688*4.319*ОБВ[0.724,8.546][1.256,10.828][1.219,15.307]110Продолжение таблицы 3.73.597*2.9632.824[1.010,12.805][0.950,9.241][0.815,9.784]0.7710.4640.401ОбщПВ[0.187,3.175][0.102,2.099][0.082,1.955]Локализация тромбоза на момент поступления в стационар, максимальный уровень (Баз.кат.
- Голеноподколенный сегмент2.5881.7151.568Бедренный сегмент[0.826,8.112][0.493,5.967][0.482,5.098]Илио-кавальный1.7740.9770.725сегмент[0.538,5.854][0.268,3.564][0.202,2.598]Характер тромбоза (Баз.кат. - Неэмболоопасный)25.624***Эмболоопасный 22.328***[4.828,103.256] [5.727,114.653]Длина свободной1.357***1.339***части тромба (см),[1.262,1.459] [1.251,1.432]максимальнаяДлина свободной части тромба, максимальная (Баз.кат. - 0 см, неэмболоопасный тромб)0.1 - 3 см3.1584.043[0.394,25.292] [0.524,31.216]3.1 - 4.5 см7.034*8.969*[1.225,40.380] [1.593,50.487]4.6 - 7.0 см22.478***27.249***[4.454,113.431] [5.657,131.264]Более 7 см64.058***69.401***[12.636,324.748] [13.743,350.474]Двусторонний1.2351.2191.8721.591.608*1.283тромбоз (Баз.кат.
[0.553,2.759] [0.583,2.548] [0.855,4.098] [0.747,3.384] [0.772,3.351][0.626,2.629]Нет)Проведение1.1130.9370.8450.7790.9250.769пациенту какой[0.296,4.190] [0.263,3.337] [0.275,2.600] [0.270,2.253] [0.243,3.520][0.207,2.853]либо операции допоступления встационар (Баз.кат. Нет)Травматологический2.0041.8942.213*2.245*1.4411.458анамнез (Баз.кат. [0.876,4.584] [0.828,4.335] [1.019,4.806] [1.035,4.871] [0.669,3.106][0.686,3.102]Нет)Онкология,2.791**2.364*2.260*1.979*1.8651.619химиотерапия или[1.333,5.845] [1.139,4.909] [1.120,4.562] [1.023,3.827] [0.900,3.867][0.819,3.197]метастазы безвыявленногопервоначальногоисточника (Баз.кат. Нет)Терапевтическая0.306**0.331**0.316**0.353**0.270***0.291**патология (Баз.кат.
- [0.144,0.651] [0.157,0.698] [0.144,0.692] [0.166,0.747] [0.124,0.585][0.138,0.615]Нет)Тип антикоагулянтной терапии в стационаре (Баз.кат. - Гепарин нефракцинированный)Гепарин и Варфарин3.043***2.917**4.183***3.575***2.145*1.869[1.571,5.893] [1.514,5.623] [2.094,8.353] [1.827,6.995] [1.071,4.298][0.931,3.751]НМГ1.5671.4842.1761.7781.8581.561[0.652,3.764] [0.627,3.514] [0.860,5.505] [0.703,4.498] [0.838,4.115][0.707,3.447]НарПВ111Продолжение таблицы 3.7НМГ и Варфарин4.5213.4925.114.5532.148[0.557,36.670] [0.423,28.802] [0.977,26.732] [0.708,29.289] [0.227,20.313]Ривароксабан0.1390.1320.2340.2590.124[0.011,1.781] [0.010,1.683] [0.017,3.157] [0.021,3.220] [0.008,2.036]12981298129812981298Кол-во набл.0.1920.1810.2250.2080.244Псевдо R-квадратp-value (Wald Chi00000square stat.)540541519524513AIC633618612601622BIC1.91[0.201,18.158]0.135[0.009,2.084]12980.2310515608Примечание: * - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001Полученные нами результаты, представленные в таблице 3.7 состоят вследующем:1)С увеличением возраста пациента на 1 год риск отрыва тромбавозрастает, в среднем, в 1,03 раза, при прочих равных условиях.2)Риск отрыва тромба существенно выше при локализации тромба науровне бедренного сегмента, а точнее общей бедренной вены по сравнениюс нижней полой веной.3)Риск отрыва флотирующего тромба более чем в 25 раз превышаетриск отрыва тромба при окклюзивном или пристеночном характерепроксимальной его части.
При этом каждый дополнительный сантиметрфлотирующей части тромба повышает риск отрыва в 1,3 раза, при прочихравных условиях. Риск отрыва тромба, если длина его свободной части непревышает 3 см, статистически значимо не отличается от риска эмболиипри исходно не флотирующем тромбе - существенная разница появляетсядля групп с длиной флотирующего тромба более 3 см. Если же сравниватьподгруппы пациентов с флотирующим тромбом и разной длиной егосвободной части, то группы 0,1 - 3 см и 3,1 - 4,5 см существенно неразличаются между собой по риску эмболии, поэтому можно сказать, чтоустойчивое возрастание риска отрыва свободной части тромба, как посравнению с не флотирующим тромбозом, так и по сравнению сотносительно небольшой длиной сводной части тромба, возникает при его112длине более 4,5 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
