Диссертация (1174200), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Гораздо более опасный тромбозподвздошной и нижней полой вен из-за методической ошибки не был обнаружен.Невозможность эффективной антикоагуляции из-за опасности повторногомозгового кровоизлияния без хирургической профилактики ТЭЛА была чреватарецидивом эмболии, даже при относительно небольшом флотирующем тромбеподколенной вены. К счастью, во время подготовки к имплантации фильтра былобнаружен гораздо более опасный большой флотирующий тромб илиокавальногосегмента, практически достигающий правого предсердия. В подобной ситуациистандартная имплантация кава-фильтра была невозможна. Только предпринятоеэндоваскулярноевмешательство-катетернаятромбэктомия,позволилоосвободить супраренальный и ренальный отделы НПВ с тем, чтобы поместитьфильтр в надлежащую позицию.В случаях биполярного тромбоза достаточно сложно решить, какой изодновременно возникших тромбов действительно послужил источником эмболии.Ответить на этот вопрос в ряде случаев можно, используя современныевизуализационные методики.
Для эмболоопасного (флотирующего) тромба,132постепенно формирующегося в потоке крови, характерна округлая формаверхушки. Выявление «обрубленного», неровного её контура (так называемой«площадки отрыва»), свидетельствует об отрыве проксимальной части тромба имиграции его в лёгочное сосудистое русло. В описываемом наблюдении такой видимел тромб в подколенной вене.Однойзаключениюизпричин,охарактереприведшихтромбоза,кнеправильномупослужилопервоначальномуотсутствиесимптомовтромботического поражения илиокавального венозного сегмента. Несмотря назначительную протяженность, тромбоз НПВ, исходящий из левой внутреннейподвздошной вены, не препятствовал оттоку крови из нижних конечностей, что иобъясняло отсутствие клинических признаков проксимального тромбоза. Сподобными ситуациями мы неоднократно сталкивались в своей практике.Нередко первыми проявлениями такого тромбоза служат симптомы ТЭЛА.В работах наших зарубежных коллег редко встречается описаниепротяжённых флотирующих тромбов.
Вероятнее всего, это связано с более раннейдиагностикой и своевременным началом антикоагулянтной терапии, чтопрепятствует формированию флотирующих тромбов большой длины. Возможнопоэтому так редки случаи использования тромбэкстрактора Е. Пономаря илипохожего устройства [282]. Тромботические массы из венозного русла ониудаляютспомощьюкатетеров,разрушающихтромбмеханическиимедикаментозно [70, 124, 229, 348]. Ниже (в разделе 4.3.) мы опишемвозможности такого метода восстановления кровотока по НПВ.4.2. Флотирующие тромбы бедренной веныДля выбора оптимальной тактики при использовании хирургическойпрофилактики путем операции на бедренной вене необходимо учитыватьлокализацию проксимальной границы тромба, состояние основных венозныхмагистралей бедра, давность заболевания, наличие факта ТЭЛА, сроки её133развитияиобъемпоражениялёгочногососудистогорусла,атакжесопутствующий коморбидный фон пациента.Показанием к данному методу профилактики является протяженныйэмболоопасный тромб бедренной вены, угрожающий развитием фатальной ТЭЛА.Локализацияпроксимальнойультразвуковогочастиангиосканирования,тромбаприопределяетсяэтомобязательноданнымиоцениваютпроходимость глубокой вены бедра и большой подкожной вены.Данные о длительности заболевания актуальны при распространениитромба на общую бедренную вену в связи с тем, что с увеличением длительностизаболеваниявероятностьбеспрепятственноговыполнениятромбэктомииснижается.
Последнее не желательно при сроке заболевания более 5 суток. Из-зариска геморрагических осложений в ближайшие 10 суток после вмешательства набедренной вене тромболитическая терапия у пациентов с массивной ТЭЛАпротивопоказана.Способ анестезии определяется предпочтениями хирурга и безопасностьюпациента (следует учитывать опасность пункция при спинальной/эпидуральнойанестезии на фоне антикоагулянтов). Для доступа чаще используют латеральныйдоступ, снижающий количество лимфорей в послеоперационном периоде. Приего выполнении кожу, подкожную клетчатку и фасцию рассекают в вертикальномнаправлении, отступив на 3-4 см латеральнее от, определённой по пульсации,проекции бедренной артерии. Медиальный край портняжной мышцы после егомобилизации отводят латерально.
После вскрытия сосудистого влагалищастановится видна бедренная артерия, которую не мобилизуют, но медиальнее неёв пределах раны выделяют поверхностную, общую и глубокую бедренные вены(рисунок 4.16). Полная проходимость глубокой вены бедра и отсутствиепризнаков её тромбоза, установленные при УЗАС и подтверждённые даннымиинтраоперационнойревизии,являлисьобязательнымиусловиямидлялигирования поверхностной бедренной вены. Последняя перевязывается тотчаспод устьем глубокой вены бедра только лигатурой с коротким срокомрассасывания (например, нитью викрил) (рисунок 4.17).134123Рисунок 4.16 - Выделение бедренных венозных магистралей: общая бедреннаявена (1), поверхностная бедренная вена (2) и глубокая вена бедра (3)132Рисунок 4.17 - Лигирование поверхностной бедренной вены: общая бедреннаявена (1), поверхностная бедренная вена (2), глубокая вена бедра (3)135При распространении тромба на общую бедренную вену предварительновыполняют тромбэктомию из неё через продольное флеботомическое отверстие,расположенное на поверхностной бедренной вене, после взятия ее притоков втурникеты.
При наличии в общей бедренной вене протяженного свободногофрагмента с целью предотвращения его миграции, вена проксимальнее негоможет быть сдавлена путем дигитальной компресии либо взята в турникет. Послеушиванияфлеботомическоголигируется.Наотверстиясегодняшнийденьмыповерхностнаяотказалисьбедреннаяотвенаиспользованиянерассасыващегося шовного материала с целью перевязки поверхностнойбедренной вены либо ее пересечения.У наших больных выполнено 35 вмешательств, что составило 8,7% от всехфлотирующих тромбов, расположенных в голеноподколенном и бедренномсегментах (таблица 4.1). Частота его выполнения к настоящему временисократилась, за последние 15 лет более чем в 2 раза.Таблица 4.1 - Протяжённость флотирующих тромбов и наличие/отсутствие ТЭЛАу пациентов с профилактическими вмешательствами на бедренной венеНаличие ТЭЛАПротяженностьсвободной частитромбаИмеетсяОтсутствуетВсего больных стромбозом нижепаховой связкименее 7 см1677 – 10 см15924более 10 см314Всего операций191635 (8,7%)Из таблицы 4.1 следует, что у 2/3 пациентов данный метод хирургическойпрофилактики предпринят при длине нефиксированной части тромба 7 - 10 см.Среди осложнений метода - тромбоз выше места перевязки, обнаруженный у 6больных (17,1%).
У 1 пациента (2,9%) он явился источником массивной ТЭЛА.136Летальных исходов не было, все случаи нарастания тромбоза проксимальнеелигатуры лечили консервативно, имплантации кава-фильтра не потребовалось.Проведённыйанализрезультатовлеченияпоказал,чтоданноехирургическое вмешательство у больных с эмболоопасными тромбами вразличных сегментах бедренной вены достаточно надёжно предотвращает ТЭЛА.Угроза проксимального распространения тромбоза в послеоперационном периодесуществует, однако она контролируема и может быть минимизирована корректнопроводимойантикоагулянтнойтерапией.ЧастотаразвитияТЭЛАвпослеоперационном периоде после подобных операций составила 2,9%. Наш опытпоказывает, что перевязка бедренной вены в отдаленной перспективе неувеличивает риск развития рецидива тромбоза и тяжесть проявлений хроническойвенознойнедостаточности.Полученныенамиданныеподтверждаютэффективность и безопасность данной методики.
Какое же место она можетзанимать в предотвращении ТЭЛА. Конечно, метод не универсален, но можетбытьиспользовантолькоприодностороннемтромбозе,которыйраспространяется не выше паховой связке. В принципе возможна двусторонняяперевязка бедренных вен, однако это повышает травматичность вмешательства,что нежелательно на фоне активного тромботического процесса.С другой стороны, более значимо следующее: в 91,3% из всех случаевфлотирующего характера тромба, расположенного в голеноподколенном илибедренномсегментах,проводимаяантикоагулянтнаятерапияпозволилапредотвратить легочную эмболию и воздержаться от какого-либо оперативноговмешательства. Вопрос о последнем с учетом полученных данных можетрассматриваться при протяженности нефиксированной части тромба от 7 и болеесм.4.3.
Особенности противоэмболических хирургических вмешательств приопухолевых тромбах в системе нижней полой веныВ клинической практике не так уж редко встречаются случаи вторичныхопухолевых тромбов в системе нижней полой вены [42, 45, 57]. С одной стороны,137они служат свидетельством распространения опухолевого процесса за пределызоны поражения и могут осложниться лёгочной эмболией, с другой - даже призлокачественномхарактереновообразованияонкологическаяоперация,сопровождаемая удалением тромба из венозного русла (обычно в III стадиизаболевания),приводиткприемлемомусрокуремиссии.Пятилетняявыживаемость у пациентов без отдаленных метастазов составляет 50,7% [351].Наш опыт включает 7 случаев хирургических вмешательств при почечноклеточном раке (4) и лейомиоматозе (3). Все они имели протяжённый характер(вплоть до правых отделов сердца) или сопутствующий распространенныйвенозный тромбоз и были оперированы в хирургической клинике в течение 20072017 гг.
Пациенты с почечно-клеточным раком и опухолевыми тромбами науровнях I и II (не выше печеночных вен) оперировались в урологическомотделении больницы (за этот период времени выполнено 25 оперативныхвмешательств).Развитие опухолевого тромба при раке почки встречается в 4 - 14%наблюдений. Первично он формируется в почечной вене, но чаще всего егообнаруживают в ренальном и супраренальном отделах нижней полой вены, приэтом дистальное венозное русло может быть интактным.
Удаление такого тромбаво время нефрэктомии входит в стандартный протокол операции, что чаще всегоне сопровождается какими-либо техническими трудностями и выполнимо изабдоминального доступа. В ряде случаев приходится прибегать к резекциипораженного участка нижней полой вены с протезированием. В тоже время неясно, как поступать при распространении тромба на правые отделы сердца. Еслиотсутствует плотное сращение его с эндокардом, то он может быть удалёнподдиафрагмальнымдоступом,хотяприэтомсуществуетопасностьнеконтролируемой мобилизации тромба и его миграции в лёгочную артерию, чтоугрожает летальным исходом оперативного вмешательства.
Поэтому в подобныхситуациях можно дополнительно выполнить продольную стернотомию ииспользовать искусственное кровообращение на период внутрисердечноговмешательства. Вместе с тем нефрэктомия после тотальной гепаринизации138чревата плохо контролируемым кровотечением, кроме того в большинствестационаров, в которых выполняют операции при опухолях почки, отсутствуетвозможности для стандартных кардиохирургических вмешательств.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
