Диссертация (1174200), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Выходом изтакой ситуации может быть использование второго - торакального доступа, прикотором проксимальная часть тромба может быть удалена во время временногопережатия полых вен.На наш взгляд, во время оперативных вмешательств этап удаленияопухолевоготромбадолженпредшествоватьмобилизациииудалениюновообразования, которое послужило его причиной. Во всяком случае там, где этовозможно, поскольку первичное вмешательство на опухоли чревато отрывомопухолевого тромба и его миграцией в легочное сосудистое русло, что труднопредугадать.Подобныйинтраоперационнойпорядоклегочнойдействийэмболии.Онпозволяетснизитьрационалениврискслучаераспространения опухолевого тромба на правые отделы сердца. При этомцелесообразна первоначальная ревизия брюшной полости и забрюшинногопространства с определением состояния абдоминального отдела нижней полойвены, выделение её и взятие в турникеты для контроля кровотечения.
Логичностьуказанной последовательности этапов хирургического вмешательство наглядноиллюстрирует одно из наших наблюдений.Клиническое наблюдение №6Больной Л., 57 лет, был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ ГКБ № 1 им.Н.И. Пирогова ДЗМ для хирургического лечения рака правой почки (сT 3NXM0). При УЗИорганов брюшной полости кроме опухоли обнаружен тромб (опухолевый), исходящий изправой почечной вены, захватывающий ренальный и супраренальный отделы нижней полойвены с распространением на правое предсердие. Вены нижних конечностей тромбов несодержат. По данным КТ с внутривенным контрастным усилением в паренхиме нижнего исреднего сегментов определяется гиподенсивное гиповаскулярное образование (опухоль) снеровными бугристыми контурами с переходом на чашечно-лоханочный комплекс размерами52x56x69 мм. Опухоль оттесняет полую вену влево. Подтверждено наличие тромба, которыйисходит из устья правой почечной вены, захватывает устье левой почечной вены ираспространяется по полой вене на правое предсердие (общая протяженность около 17 см).139Внутрисердечный дефект контрастирования меняет локализацию (флотирует) во времясердечных сокращений.
Выявлено плотное предлежание тромба к стенке вены в печеночном еёсегменте (рисунок 4.18, 4.19), где вена существенно расширена. Кроме того, обнаруженаэмболия правой нижнедолевой лёгочной артерии. Окклюзия нижней полой вены и лёгочнаяэмболия клинически себя не проявляли. Учитывая характер тромба, его размеры и опасностьинтраоперационной эмболии лёгочных артерий, решено провести операцию из двух доступов:лапаротомного и правосторонней боковой торакотомии.
Удаление тромба из предсердияпредполагалось выполнить в условиях временной остановки кровообращения, при этомпопытаться через предсердие удалить большую часть опухолевого тромба из печёночнойпорции полой вены.Рисунок 4.18 - МСКТ с внутривенным контрастным усилением в прямойпроекции: определяется опухоль нижнего полюса правой почки (обозначенаовалом) и протяжённый опухолевый тромб (указан стрелками)140Рисунок 4.19 - МСКТ с внутривенным контрастным усилением: отмечаетсяраспространение опухолевого тромба на правое предсердие (указано стрелкой)Больной оперирован 30.10.15 г., под общей анестезией выполнена двусторонняясубкостальная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет.
В правом подреберьевыраженный спаечный процесс (ранее пациент перенёс холецистэктомию). Спайки разделеныострымпутём.Приревизиибрюшнойполостипатологиипечени,желудка,двенадцатиперстной, тонкой и ободочной кишки не выявлено. Двенадцатиперстная кишкамобилизована по Кохеру, обнаружена опухоль правой почки размерами 50 х 60 х 60 мм. Праваяпочечная вена тромбирована. Тромб распространяется на ренальный и супраренальный отделынижней полой вены, где он чётко пальпируется. В инфраренальном отделе тромботическиемассы пальпаторно не определяются. Выделены и взяты на держалки почечные вены, нижняяполая вена выше и ниже места их впадения, а также печёночно-двенадцатиперстная связка.Произведена частичная мобилизация правой почки, правая почечная артерия пересечена илигирована.
Вслед за этим выполнена правосторонняя торакотомия по V межреберью. Кпередиот диафрагмального нерва продольно вскрыт перикард. Наложены турникеты на полые вены,зажимом Сатинского отжато ушко правого предсердия, верхушка последнего отсечена. Послепережатиялевойпочечнойвены,инфраренальногоотделанижнейполойвены,гепатодуоденальной связки и верхней полой вены снят зажим с предсердия. Атриотомиярасширена вверх, кровь аспирировалась аппаратом Cell-saver. Из предсердия и грудного отделанижней полой вены удалён плотный тромб размерами 80 х 15 х 15 мм (рисунок 4.20). Попытки141удалить тромбы из печеночного отдела нижней полой вены зажимом не удались из-за плотногоспаяния их с венозной стенкой.
Рана правого ушка ушита, время пережатия верхней полой венысоставило 2 мин 30 сек. Пережимать НПВ не потребовалось, поскольку окклюзия её винфраренальном отделе и затягивание турникетов на почечных венах и печёночнодуоденальной связке привели к почти полному отсутствию кровотока по ней. После этогопродольно рассечена передняя стенка нижней полой вены на протяжении 5 см начиная с уровняправойпочечнойвены.Окончатымзажимомпутёмповторныхтракцийудаленытромботические массы из супраренального отдела нижней полой вены (рисунок 4.21).Рисунок 4.20 - Опухолевый тромб, удалённый из правого предсердия и грудногоотдела нижней полой веныРисунок 4.21 - Общий вид тромботических масс, удалённых во время операцииИх удаление было сопряжено с техническими трудностями, обусловленными спаяниемтромбов с венозной стенкой, и сопровождалось значительной кровопотерей (кровь собираласьаппаратом Cell-saver).
Последующая пальпаторная ревизия показала полное удаление тромбов,что привело к восстановлению адекватного ретроградного кровотока. Затем пинцетом исосудистыми лопаточками отделены и удалены тромбы из устьев почечных вен. Восстановлен142хороший центральный кровоток по левой почечной вене. Устье правой почечной веныобтурировано организованным тромбом, оно отжато зажимом и иссечено. Флеботомия ушитанепрерывным проленовым швом (рисунок 4.22).Рисунок 4.22 - Нижняя полая вена после ушивания флеботомии (указана овалом),под инфраренальный отдел вены подведен сутаж, стрелкой показана леваяпочечная венаСняты турникеты, нижняя полая вена заполнена, пальпаторно мягкая.
Кровотечения изместа швов нет. Время пережатия левой почечной вены составило 20 мин. Произведенаправосторонняя нефрэктомия. Тщательный гемостаз. Общая кровопотеря около 5000 мл. Спомощью аппарата «Cell-saver» реинфузировано 2000 мл отмытых эритроцитов. Во времяоперации введено 2,5 тысячи единиц нефракционированного гепарина.Впослеоперационномпериоде,пациентполучалпрофилактическиедозынефракционированного гепарина. При контрольном ультразвуковом исследовании нижняяполая вена проходима на всём протяжении, выявлен периферический билатеральный тромбозглубоких вен левой голени и правой подколенной вены. На фоне терапии эноксапарином143отмечена положительная динамика, появление признаков реканализации.
Пациент был выписанв удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога с рекомендациями дальнейшейтерапиинизкомолекулярнымгепарином.Гистологическоеисследованиевыявилосветлоклеточный рак правой почки Grade II по классификации Fuhrman с массивнымиучастками распада и инвазией в псевдокапсулу и в предлежащую жировую клетчатку.Тромботические массы из нижней полой вены и правого предсердия имели аналогичнуюструктуру. Заключительная патологоанатомическая стадия рТ3сN0M0. Больной осмотрен через 4месяца с момента операции.
Состояние удовлетворительное, находится под наблюдениемонколога. По данным УЗИ венозное русло проходимо, признаков тромбоза правого предсердиянет.В приведенном наблюдении, судя по данным КТ, до операции у больногобыл эпизод лёгочной эмболии, источником которого, по всей видимости,послужилопухолевыйтромб.Комбинированныйдоступ(правосторонняяторакотомия и лапаротомия) дал возможность осуществить необходимый объёмоперации: не только выполнить нефрэктомию, но и удалить протяжённыйопухолевый тромб, который распространялся на правое предсердие и могобусловить рецидив эмболии во время операции.
Кроме того, представленноенаблюдение иллюстрирует отсутствие необходимости внутриперикардиальноговыделения устья нижней полой вены с целью контроля кровопотери, что сделатьиз правосторонней торакотомии не просто. Это стало возможным, благодаряиспользованию специального приема: пережатия на период кардиальноговмешательства перед временной окклюзией верхней полой вены, помимоинфраренального отдела нижней полой вены и почечных вен, гепатодуоденальной связки (приём Прингла). Данная манипуляция останавливаеткровоток по воротной вене и печеночной артерии, что исключает поступлениекрови по печеночным венам в проксимальный отдел НПВ.Временная окклюзия верхней полой вены, пережатие почечных вен,инфраренального отдела нижней полой вены и гепатодуоденальной связкипозволили избежать фатальной кровопотери во время внутрисердечного этапаоперации.Указанныйприёмобеспечилвозможностьманипуляцийна144проксимальном отделе полой вены без опасного для жизни кровотечения.Массивная кровопотеря при удалении опухолевых тромбов из печёночногосегмента нижней полой вены была быстро компенсирована аутогемотрансфузиейс помощью аппарата Cell-Saver.
Таким путём может быть осуществлено удалениепротяжённых опухолевых тромбов в правых отделах сердца без использованияискусственного кровообращения.Описанный хирургический приём рационален и эффективен, но на практикеможет возникнуть ситуация, когда в силу характера новообразования невозможноосуществить ревизию нижней полой вены ДО удаления опухоли. Это можетиллюстрировать следующее наше наблюдение.Клиническое наблюдение №7Пациентка Ч., 53 лет, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова ДЗМ 20.01.2016 с диагнозом опухоль яичника, асцит, кахексия.
При поступлениисостояние крайне тяжелое, занимает вынужденное положение - лежа на левом боку. Беспокоитодышка, слабость. Больная резко истощена, обращает на себя внимание значительноеувеличение живота за счет опухоли (рисуное 4.23).Рисунок 4.23 - Больная Ч: отмечается значительное увеличение живота за счетопухоли145Из анамнеза известно, что около 1,5 лет назад обследовалась в гинекологическомотделении с подозрением на опухоль брюшной полости, анемию. От оперативного лечения в товремя отказалась. Постепенно состояние ухудшалось, увеличивался объем живота.При обследовании, включающем УЗИ и КТ, выявлены больших размеров опухолевидныеобразования в брюшной полости, исходящие, по-видимому, из матки или ее придатков(рисунок 4.24) и опухолевый тромб, распространяющийся из нижней полой вены на правыеотделы сердца, асцит, двусторонний гидроторакс, двухсторонний гидронефроз.
Обнаруженытакже хроническая анемия (Hb - 92,0 г/л), увеличение СОЭ до 67 мм/час. Отмечено снижениедиуреза, увеличение концентрации креатинина и мочевины крови.Консультированакардиохирургом,потяжестисостояниябольнаяпризнананеоперабельной. Междисциплинарным консиллиумом принято решение провести необходимыелечебные мероприятия, при эффективности которых предпринять по жизненным показаниямоперативное вмешательство. Пациентка переведена в отделение реанимации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
