Диссертация (1174200), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Мы не можем установить более точное значениеэмболоопасной длины флотирующей части тромба, ниже которой можносчитать риск отрыва тромба незначительным, а значит, не требующимустановки кава-фильтра - только то, что с ростом этой длины риск, всреднем, увеличивается. Связано это с тем, что всем пациентам в нашейвыборке проводилась антикоагулянтная терапия, поэтому полученныеданные говорят о соотношении эмболоопасности разных длин тромбовтолько на фоне лечения. Если лечение эффективно, тогда вероятностьэмболии уменьшается, в том числе для тех тромбов, которые без этоголечения могли быть наиболее эмболоопасными, то есть мы получаемзавышенную среднюю длину неопасных тромбов. Если, наоборот, лечение«не работает» или недостаточно эффективно, тогда опасными могут стать итромбы с относительно меньшей длиной, чем у пациентов с эффективнойтерапией.4)Двусторонний характер тромбоза связан с увеличением риска отрыватромба примерно в 1,6 раза по сравнению с односторонним тромботическимпоражением.
Наличие злокачественного новообразования или метастазовбез выявленного первичного источника и прохождение курса химиотерапииувеличивают риск отрыва тромба в 2,0 раза, травматологический анамнез –в 2,2 раза.Учитывая, что ключевым моментом при проведении регрессионногоанализа у наших больных является прием ими антикоагулянтов хотелось быотметить, что тромбоз кава-фильтра также наиболее часто возникал в сроки 5месяцев, 1 и 3 года от момента его имплантации (в среднем 3,1±5,1 лет).
Втечение первого года основной причиной этого служит несоблюдение пациентамирегламента приема антикоагулянтов, либо неправильное их назначение врачамина амбулаторном этапе лечения. Лишь 11,1% пациентов с рецидивом венозноготромбоза при повторной госпитализации в стационар с тромбозом НПВ до кава-113фильтра принимали какие-либо антикоагулянты. Вопросы, связанные с еепроведением, будут рассмотрены нами далее.В заключении этой главы следует подчеркнуть следующие моменты.
Вопервых, имплантация кава-фильтра служит надёжным средством предотвращенияТЭЛА и её рецидива, несмотря на довольно высокую частоту тромботическойокклюзии НПВ в зоне его расположения, которая достигает 15,0%. Эмболическаяокклюзия фильтра в течение периода госпитализации развивается в 17,2%наблюдений. То есть с такой частотой фильтр предотвращает ТЭЛА или еёрецидив.
То есть, фильтр примерно у каждого 6 пациента реально предотвратилТЭЛА!Во-вторых, риск отрыва флотирующего тромба более, чем в 25 разпревышает таковой при окклюзивном или пристеночном тромбозе. При этомкаждый дополнительный 1 см флотации повышает риск отрыва в 1,3 раза.Устойчивое возрастание риска отрыва свободной части тромба, как по сравнениюс не флотирующим тромбозом, так и по сравнению с относительно небольшойдлиной сводной части тромба, возникает при его длине более 4,5 см.В-третьих, риск отрыва тромба существенно выше при локализациифлотирующего тромба в бедренной вене (HR-4,319 по сравнению с НПВ).В-четвёртых, опасность отрыва флотирующего тромба повышается прибилатеральном тромбозе (в 1,6 раза), наличии у пациента злокачественногоновообразования (в 2 раза), травматологического анамнеза в 2,2 раза.И, наконец, в-пятых, имплантация кава-фильтра оправдана только приправильном выборе показаний для его применения.114Глава 4.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ В ХИРУРГИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕНУ РАССМАТРИВАЕМОГО КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХВ настоящее время стандартной хирургической процедурой, направленнойна предотвращение ТЭЛА служит имплантация кава-фильтра. Вместе с тем вклинической практике нередки случаи, когда проведение такой операцииневозможно или, в силу разных обстоятельств, нежелательно. Речь идёт отромбозе НПВ, который распространился на ренальный или супраренальный еёсегменты, флотирующих тромбах бедренной вены, когда частичная блокадакровотокапоНПВпредставляетсянежелательной,опухолевыхтромбахилиокавального сегмента и, наконец, осложнениях имплантации кава-фильтра,которые угрожают жизни пациента. Именно о таких ситуациях пойдёт речь в этойглаве.4.1. Тромбоз ренального и супраренального отделов НПВВ практике хирурга встречаются случаи, когда очевидна необходимостьхирургического вмешательства, направленного на предотвращения ТЭЛА, нохарактер тромбоза не позволяет выполнить стандартную имплантацию кавафильтра.
Это особая группа пациентов, у которых к моменту поступления влечебный стационар флотирующий тромб распространился (что бывает чащевсего) или первично сформировался (встречается редко) в ренальном илисупраренальном отделе НПВ. Что может предпринять хирург в таких ситуациях?Возможны три варианта лечебных мероприятий. Первый – осуществитьоткрытое оперативное вмешательство на НПВ, если позволяют состояниепациента и хирургическая ситуация. Второй – попытаться с помощью фильтра инекоторых методических приёмов «низвести» верхушку флотирующего тромба винфраренальный отдел НПВ и имплантировать кава-фильтр тотчас ниже устьевпочечных вен, при этом иногда фиксировав фильтром верхушку тромба квенозной стенке.
Третий – выполнить эндоваскулярное удаление флотирующеготромба целиком или его проксимальной части, располагающейся на уровне и115вышепочечных вен.Вследза этимможет быть при необходимостиимплантирован фильтр. Возможен и четвёртый вариант – имплантироватьфильтр в супраренальный отдел выше тромба, что изредка описывается нашимиколлегами [77, 78, 344, 359].
Подобное тактическое решение нам кажется самымнеудачным, поскольку таит в себе угрозу блокады венозного оттока из почек совсемивытекающиминеблагоприятнымипоследствиями.Мыизбегаливыполнения подобного вмешательства, но в безвыходной ситуации оно, видимо,может быть использовано в качестве временной меры. Три первых описанныхварианта используются нами в практической деятельности.4.1.1. Открытые операции на НПВОткрытая тромбэктомия из НПВ может быть осуществлена черезсрединную лапаротомию или правосторонний подреберный доступ. На деталяхэтой операции позволим себе не останавливаться, она достаточно стандартна иранее была описана в «Руководстве по флебологии» под редакцией В.С.Савельева [50].
До внедрения в практику эндоваскулярных методов подобноеоперативное вмешательство было достаточно типичным. В настоящее время онорезервируется нами для случаев, когда рентгенэндоваскулярное вмешательствопредставляется небезопасным или необходимо одномоментное вмешательство наорганах брюшной полости, как это видно из следующего клиническогонаблюдения.Клиническое наблюдение №1.Пациентка О., 53 лет, поступила в клинику с жалобами на похудание на 4-5 кг запоследние 6 месяцев, общую слабость, плохой аппетит, чувство тяжести в верхних отделахживота, периодические боли в эпигастрии после приема пищи.
При выполнении ЭГДСамбулаторно была выявлена опухоль желудка, гистологически низкодифференцированнаяаденокарцинома. При подготовке к плановому оперативному лечению в одном изонкологических стационаров г. Москвы при УЗИ органов брюшной полости диагностированфлотирующий тромб супраренального отдела НПВ, на 2,5 см переходящий на правоепредсердие, заподозрен его опухолевый генез. Для дальнейшего лечения пациентка былапереведена в ГБУЗ ГКБ №1 им.
Н.И. Пирогова ДЗМ. В ходе дообследования, при выполнении116КТ с внутривенным контрастным усилением верифицирован тромбоз супраренального отделанижней полой вены с пролабированием верхушки тромба в правое предсердие (рисунок 4.1).Рисунок 4.1 - Контрастная КТ в прямой и поперечной проекциях: всупраренальном отделе нижней полой вены определяется флотирующий тромб(указан стрелками)При Эхо-КГ в полости правого предсердия визуализирован тромб длиной 4,0 см,исходящий из НПВ.
При КТ органов брюшной полости и грудной клетки диагностированоутолщение стенок тела желудка, увеличенный лимфатический узел в проекции малой егокривизны. Учитывая наличие флотирующего тромба, угрожающего массивной ТЭЛА, распадаопухоли с кровоизлияниями и угрозой профузного кровотечения, анемии, было приняторешение о неотложном оперативном вмешательстве.Пациентке выполнена лапаротомия (оперировал академик А.И. Кириенко), при ревизиибрюшной полости установлено, что в теле желудка по большой кривизне имеется опухольразмерами 12х8х6 см, деформирующая его просвет по типу «песочных часов».
В желудочноободочной связке дополнительно определяется бугристое опухолевидное образование серогоцвета размерами 6х6х5 см. Опухоль желудка подвижная, по большой и малой кривизне видныувеличенные лимфоузлы диаметром до 10 мм. Селезенка увеличена в размерах, определяютсяувеличенные лимфоузлы по ходу желудочно-ободочной связки.Других метастазов не117выявлено. Печень визуально и пальпаторно не изменена. В супраренальном отделе НПВпальпируетсяподвижныйИнтраоперационныйплотныйдиагноз:рактромб.телаИнфраренальныйжелудкаотделT4аNхM0,НПВпроходим.флотирующийтромбсупраренального отдела НПВ.
В связи с угрозой массивной ТЭЛА принято решениепервоначальновыполнитьДвенадцатиперстнаякишкатромбэктомию.мобилизованапоМобилизованаКохеру,левавыделеныдоляпечени.инфраренальныйисупраренальный отделы НПВ до печёночных вен, почечные вены. Они взяты на турникеты.Сосуды пережаты, выполнена продольная флеботомя выше устьев почечных вен. Изсупраренального отдела НПВ удален тромб размерами 10х3х2 см, исходящий из устья правойпочечной вены (рисунок 4.2), получен мощный ретроградный кровоток.Рисунок 4.2 - Тромб, удаленный из нижней полой веныДалее выполнена тромбэктомия из правой почечный вены, получен хорошийретроградный кровоток (почки пальпаторно не изменены). Инструментальная ревизиятерминального отдела НПВ выявила тромб, плотно фиксированный к стенке правогопредсердия. Попытки удалить его вызывали нарушения ритма сердечных сокращений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
