Диссертация (1174200), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Это утверждение, вероятно,чересчур категорично, однако отражает существующее положение дел.Эндоваскулярнаяимплантацияразличныхмоделейкава-фильтрапрочно заняла своё особое место в современной клинической практике.Чрескожная имплантация фильтрующих устройств в нижнюю полую вену сталавозможна с момента создания K. Mobin-Uddin в 1967 году зонтичного фильтра,имевшего полимерное покрытие [31].
Вскоре после этого в 1973 годуимплантирован первый цельнометаллический (стальной) фильтр L. Greenfield. Впоследующие десятилетия частота имплантации различных постоянных исъемных моделей в силу её относительной простоты и высокой эффективности[21, 54, 80, 163, 190, 208, 239, 241, 294, 321, 370] непрерывно возрастала. Одно изретроспективных исследований продемонстрировало рост частоты данноговмешательства с 1979 по 1999 годы в 25 раз, достигнув в США к 1999 году 49000случаев [314]. Сегодня в этой стране примерно каждому восьмому пациенту сэпизодом венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий уже наначальном этапе лечения выполняют имплантацию кава-фильтра, примерно 20%всех имплантаций проводится пациентам с профилактической целью, например,перед операцией или после травмы при отсутствии каких-либо данных о наличиитромботических осложнений [255].В нашей стране пионером использования фильтров стала клиникафакультетской хирургии 2-го Московского медицинского института (ныне –РНИМУ им.
Н.И. Пирогова) в которой автору посчастливилось работать с83момента начала своей профессиональной деятельности. Именно в ней усилиямипрофессора В.И. Прокубовского и его учеников - С.М. Колодия, С.А. Капранова,В.А. Черкасова были созданы и внедрены в клиническую практику многиеотечественные модели фильтрующих устройств [7, 22, 23, 46–48, 54]. Впервые вмире осуществлена пункционная чрескожная имплантация фильтра раньшенаших американских коллег.Существующие на рынке различные модели фильтрующих устройств могутбыть разделены на постоянные (несъемные), съемные модели и временные [95,131, 168, 184, 235, 374]. Последние до настоящего времени проходят клиническиеиспытания и представляют комбинацию фильтра, удерживающих проводов икатетера, идущих от места доступа до места имплантации, предоставляя в томчисле возможность для проведения инфузионной терапии (Angel-cateter) [327,333]. Абсолютно новым направлением, находящимся в настоящее время настадии разработки и испытаний на биомоделях является создание абсорбируемогокава-фильтра [129, 171, 377].Каких-либо исследований, указывающих на преимущество одной моделинад другой, не существует.
Выбор определяется имеющимся ассортиментом, ипроводится с учетом возможной потребности его удаления в будущем, диаметранижней полой вены, каких-либо анатомических особенностей места имплантации,протяженности свободной от тромба «площадки» для позиционирования его винфраренальном отделе.В тоже время, накопление опыта поставило передмедицинским сообществом целый ряд вопросов: эффективность и безопасностьимплантации фильтров, частота случаев рецидива ТЭЛА, несмотря на егоустановку [48, 104, 181], отдаленные последствия после имплантации фильтрапри его поломке, риск развития тромбоза в зоне имплантации [202] споследующем развитием тяжелых форм посттромбофлебитической болезнинижних конечностей [155, 237, 274, 344, 375].Частота осложнений имплантации кава-фильтра варьирует от 4% до 11%,приводя к летальному исходу в 0,12% случаев [87, 183, 185, 261, 300, 318].Наиболее часто в практике встречаются тромботические осложнения: тромбоз в84зоне кава-фильтра (2,0-28%) либо нижней полой вены выше или ниже местаимплантации (3,6-11,2%), повышение риска рецидива венозного тромбоза итяжелых форм посттромботической болезни - до 41% больных [75, 157, 183, 238,262, 300, 326].
Перфорация нижней полой вены (более чем на 3 мм) ножкамифильтра наблюдается у 19% больных, из которых в 5% случаев из-за пенетрации всоседние органы требуется хирургическое вмешательство [119]. Наклон фильтраболее, чем на 15º снижает эффективность устройства в предотвращении легочнойэмболии, требует удаления фильтрующего устройства, что также становитсязатруднительным (это регистрируется от 2,3% до 41%). Поломка фильтра имиграция его фрагментов не столь частое осложнение, зависящее от модели,котороечащевсегопротекаетбессимптомно.Данныелитературысвидетельствуют, что поломка конструкции может достигать частоты 11%, амиграция его фрагментов – 18% от этого числа, что иногда может проявлятьсяпостоянными плевральными болями, некупируемой желудочковой тахикардией,геморрагическим перикардиальным выпотом или даже стать причиной внезапнойсмерти [95].
Редкими ошибками, увеличивающими риск осложнений, являютсянеправильный выбор размера фильтра (чрезмерно большой - риск перфорации,прималом-миграцияконструкции),непреднамереннаяустановкавсупраренальный отдел, либо существенно ниже почечных вен, установка внеправильную позицию. В тоже время вполне безопасно с эффективностью 99,2%по данным литературы имплантация кава-фильтра может быть выполнена «упостели» больного, находящегося в крайне тяжелом состоянии, под контролемультразвукового исследования [105, 144, 156, 166, 193, 201, 343].Удаляемые фильтры.
Длительное нахождение инородного тела, каковымявляется фильтр, в нижней полой вене чревато неблагоприятными последствиями.Поэтому в настоящее время отдаётся предпочтение съёмным моделям. Послетого, как угроза ТЭЛА минует, фильтр целесообразно удалить, исключив темсамым нежелательные его эффекты [141, 253]. Проведенные исследованияпозволили констатировать, что клинически наиболее выгодно выполнитьудаление кава-фильтра в течение первых 90 дней с момента его имплантации [95,85118, 126, 179, 247, 253, 360], хотя на практике частота этой манипуляции редкодостигает 30%. В связи с этим вопросы - что имплантировать (какие модели) и вкаких случаях - остаются весьма актуальными и, по-прежнему, нерешенными [75,300].Снимать или не снимать кава-фильтр? Принятие решения об удалениифильтра ассоциируется с необходимостью наблюдения за пациентом. Чаще всегооно проводится у пациентов молодого возраста (до 55 лет), не имеющихонкологического анамнеза в сроки до 1 года (в зависимости от моделиустройства) с момента установки.На практике, частота удаления кава-фильтране превышает 25-30%, а среди пациентов до 35 лет составляет лишь 42% [150,203, 246, 253, 298, 324].
На сегодняшний день нет достаточно информации потактике по отношению к пациентам, которым в силу ряда причин былимплантирован постоянный фильтр либо не смогли удалить временный фильтр.Такие пациенты находятся в зоне риска развития ранее перечисленныхосложнений, частота которых при неудаленных съемных кава-фильтров выше[74]. На сегодняшний день отсутствуют рекомендации о необходимостипостоянного приема ими антикоагулянтов. Более того, обзор опубликованныхданных о пациентах с постоянными фильтрами (средняя продолжительностьнаблюдения в пределах от 6 до 18 месяцев) показал частоту рецидивирующейТЭЛА от 2,6% до 3,8% и смертельной ТЭЛА от 0,3% до 1,9%, в зависимости оттипа фильтра [260].Нужен ли вообще кава-фильтр? Как это не парадоксально, остается безокончательного ответа кардинальный вопрос – а стоит ли вообще имплантироватькава-фильтр? Так, по мнению ряда авторов, антикоагулянтная терапия всостоянии в 95% случаев предотвратить ТЭЛА у пациентов с проксимальнымиформами тромбоза и вопрос хирургической профилактики может бытьрассмотрен лишь в случаях высокого риска её рецидива [104, 152].Более распространено иное мнение: кава-фильтр более эффективен впредотвращениилегочнойэмболии,чемизолированноеприменениеантикоагулянтов.
Так, единственное проспективное исследование PREPIC [152]86показало, что через 12 дней от начала лечения, в группе больных, получающихтолько антикоагулянты, частота нефатальной легочной эмболии достигает 4,8%,тогда как при выполнении им хирургической профилактики – 1,1% (р=0,03).Летальность в исследуемых группах не отличалась. Интересно, что через 3 и 6месяцев эти показатели составляют 1,5% и 3%, и 2% и 3,5% соответственно. Тоесть эффект значим только в ближайшие недели наличия фильтра в нижней полойвене.Анализ этих данных приводит к нескольким выводам: кава-фильтр неисключает развития легочной эмболии (в том числе фатальной) как в остром, таки в отдаленном периодах [114, 152, 196, 197, 215, 317, 319], вероятность легочнойтромбоэмболии наиболее высока в первые несколько недель с моментавозникновения тромбоза, совокупный вклад антикоагулянтов в предотвращенииТЭЛА заметно больший, чем кава-фильтров (антикоагулянты без кава-фильтраэффективнее, чем кава-фильтр без антикоагулянтов).
Результаты этого жеисследования показали, что через 2 года частота рецидива венозного тромбоза уэтих же больных составила 11,6% и 20,8% (р=0,02), а через 8 лет - 27,5% и 37,5%соответственно, то есть при наличии кава-фильтра повторный тромбоз возникаетчаще. В 46% случаев в группе больных, перенесших имплантацию кава-фильтра,это тромбозы кава-фильтра. Частота рецидива ТЭЛА, в том числе фатальнойтакже возрастает, но она достоверно выше, как и ожидалось, среди пациентов,получавших ранее только антикоагулянты – 15,5% и 6,2% соответственно(р=0,008).
Таким образом, без антикоагулянтной терапии в отдаленном периоде(которая в эти сроки как правило отсутствует) с одной стороны, увеличиваетсяриск рецидива тромбоза, особенно среди пациентов, перенесших имплантациюкава-фильтра (и почти в половине случаев это может быть связано с егоналичием), с другой - достоверно чаще рецидив тромбоза осложняется фатальнойлегочной эмболией, если ранее этим больным хирургическая профилактика небыла выполнена. Это демонстрирует значимую роль антикоагулянтов, которуюзачастую недооценивают, а кроме того необходимость учета и активного87выявления факторов риска развития тромбоза, рецидив которого в отдаленномпериоде, например, достоверно ассоциируется с онкопатологией.Показания к имплантации кава-фильтра.
J. D. Brown c соавт. [95],представил данные крупного многоцентрового исследования, проведенного вСША, в котором изучались как демографические, так и клинические данные опациентах, перенесших имплантацию кава-фильтра с 2010 по 2014 годы.Проведенный авторами анализ показал, что у 19,2% из почти 55 тысяч пациентов,имплантация кава-фильтра была выполнена без наличия у них признаковвенозного тромбоза и ТЭЛА (иными словами с профилактической целью).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
