Диссертация (1174200), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Проводилисьповторные пункции плевральных полостей, суммарно эвакуировано более 4,5 л серознойжидкости. Выполнена двусторонняя нефростомия, восстановлен пассаж мочи. Послегемотрансфузии гемоглобин - 108,0 г/л.Рисунок 4.24 - МСКТ пациентки Ч: определяется опухоль, занимающая большуючасть брюшной полости146На операции всю брюшную полость занимает многоузловая солидная опухоль сжидкостным компонентом с максимальным размером узлов до 45х50х45 см (рисунок 4.25).Рисунок 4.25 - Огромные опухолевые узлы препятствуют обнажению нижнейполой веныНа большом протяжении опухоль подпаяна к поперечно-ободочной, сигмовидной ислепой кишке, мочевому пузырю. Спайки разделены острым путем.
Опухоль включает в себяматку и придатки, четко дифференцировать которые не представляется возможным.Произведено удаление опухолевого конгломерата (рисунок 4.26) вместе с маткой и придатками(общая масса удалённого препарата – 32 кг). Влагалище ушито отдельными швами. Выделенанижняя полая, правая и левая почечные вены. В нижней полой вене пальпаторно определяетсяфиброзный тромб, распространяющийся выше диафрагмы. Правая и левая почечная вена,инфраренальный отдел нижней полой вены, печеночно-двенадцатиперстная связка взяты натурникеты.
В 5-ом межреберье справа выполнена торакотомия. Кпереди от диафрагмальногонерва вскрыт перикард. Иссечена верхушка ушка правого предсердия. При пальпаторномисследовании определяется верхушка опухолевого тромба, которая распространяется на правыйжелудочек. Выделена и взята на турникет верхняя полая вена. В условиях временной остановкикровообращения (время пережатия верхней полой вены 2 минуты), выполнено удалениеопухолевого тромба, размером 13 см из правых отделов сердца, нижней полой вены (рисунок4.27).147Рисунок 4.26 - Пересечение круглых маточных связок аппаратом LigaSureРисунок 4.27 - Опухолевый тромб, удаленный из правых отделов сердца(утолщенная светлая часть) и нижней полой вены (более узкая темная часть)Атриотомия ушита непрерывным швом.
«Окно» в перикарде, края которого сшитыотдельными узловыми швами. Дренаж в плевральный синус. Торакотомная рана ушита.Рассечена передняя стенка нижней полой вены на уровне почечных вен, в ее просвете148определяется оставшаяся часть опухолевого тромба, она удалена. После операции состояниепациентки постепенно улучшалось (рисунок 4.28), стала подниматься с постели, ходить.Рисунок 4.28 - Пациентка после операции: существенное уменьшение объемаживотаЯвления дыхательной и миокардиальной недостаточности купированы, асцитическаяжидкость из брюшной полости перестала отделяться, поступление серозной жидкости изплевральной полости прекратилось. Гистологическое заключение: кистозная лейомиома.Выписана из стационара 20.02.2016 в удовлетворительном состоянии.Вданномнаблюденииинтенсивнаяпредоперационнаяподготовкапозволила улучшить состояние больной, и она перенесла обширное итравматичное оперативное вмешательство. Первоначальная ревизия нижнейполой вены была невозможной из-за огромных опухолевидных образований,которые делали невозможной доступ к ней.
Протяженный опухолевый тромб,значительная часть которого располагалась в правых отделах сердца, узкое егооснование в просвете полой вены делали тромбэктомию через просвет веныопасным из-за угрозы интраоперационной массивной легочной эмболией. Крометого, временная блокада кровотока по НПВ стала возможной только послепредварительного удаления опухолевых узлов (общей массой 32 кг). Вот почему149на первом этапе операции после удаления опухоли взяты в турникеты почечные инижняя полая вена, а также печеночно-двенадцатиперстная связка. Только послеэтого предпринято удаление тромба через правое предсердие в условияхправостороннейторакотомииивременнойостановкикровообращения.Радикальный характер операции, слаженные действия хирургов, гинекологов ианестезиологовпозволилиизменитьпредоставилибольнойшанскрайненанеблагоприятныйвыздоровление.прогнозиВозникновениепослеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощьюлечебных доз НМГ удалось купировать, предотвратить его прогрессирование идобиться реканализации сосудистого русла.
Адекватное ведение пациенткисначала в реанимационном, а затем в гинекологическом отделениях позволилидобиться выздоровления пациентки.Дополнительное выполнение торакотомии для проведения оперативноговмешательства у пациентов с высоким опухолевым тромбом, несомненно,позволяет предотвратить миграцию тромба в лёгочное сосудистое русло, чтовесьма вероятно в случае попытки извлечь его через флеботомию. Последняячерез лапаротомный доступ может быть произведена на уровне или тотчас вышепочечных вен, то есть гораздо дистальнее зоны впадения нижней полой вены вправое предсердие. В тоже время дополнительное вскрытие грудной клеткиделает оперативное вмешательство гораздо более травматичным.
С этих позицийв ряде случаев целесообразно воспользоваться следующим приёмом. Дляпредотвращения интраоперационной эмболии представляется целесообразнымвыделятьнижнююполуювенувеёпроксимальномсегментевнутриперикардиально лапаротомным доступом путём рассечения диафрагмы(рисунок 4.29).150Рисунок 4.29 - Выделение внутригрудного отдела НПВ через диафрагмуВ таком случае турникет, наложенный в этой зоне, может препятствоватьотрыву тромба и его миграции во время тромбэктомии.
Это может бытьиллюстрировано следующим нашим наблюдением.Клиническое наблюдение №8Больной И., 59 лет, оперирован по поводу рака левой почки cT3NxM0, опухолевоготромба левой почечной и нижней полой вен с распространением на правое предсердие (рисунок4.30). Под общим обезболиванием бикостальным доступом по Шеврону вскрыта брюшнаяполость. В левой половине брюшной полости определяется объёмное образование.
Послерассечения париетальной брюшины в левом латеральном канале выявлен опухолевыйинфильтрат, исходящий из нижнего полюса почки. Выполнена мобилизация передней и заднейповерхности почки. Мобилизована левая почечная вена, в её просвете определяется опухолевыйтромб. Выделена и клипирована левая почечная артерия. Острым путем опухолевыйинфильтрат отделен от хвоста поджелудочной железы, селезенки, дна желудка и диафрагмы.По Кохеру мобилизована 12-ти перстная кишка, выделены почечные вены и нижняя полая венав инфраренальном отделе и тотчас ниже печеночных вен.
Печеночно-двенадцатиперстнаясвязка взята на держалку. Мобилизована диафрагмальная поверхность левой доли печени.Диафрагма вскрыта кпереди от кавального окна, внутриперикардиально выделена и взята втурникет нижняя полая вена, содержащая плотный тромб (рисунок 4.31).151Рисунок 4.30 - МСКТ с контрастным усилением пациента И: опухолевый тромб(указан стрелками) распространяется на правое предсердиеНа уровне почечных вен просвет нижней полой вены вскрыт продольно на протяжении3,0 см. Из просвета полой вены окончатым зажимом извлечено большое количествотромботических масс, в том числе и находившихся в предсердии. Просвет нижней полой вены винтракардиальномотделепериодическипережималсядляконтролякровотечения.Тромботические массы удалены полностью. Фдеботомия ушита, сняты турникеты. Веназаполнилась, кровотечения нет. Время тепловой ишемии печени составило 20 мин.
Кровопотеряоколо 2500 мл, кровь реинфузирована с помощью аппарата Cell-Saver. Устье левой почечнойвены иссечено, наложен непрерывный шов. Почка удалена единым блоком с окружающейклетчаткой (рисунок 4.32 - 4.34). Послеоперационное течение без осложнений.152Рисунок 4.31 - Перед удалением высокогоопухолевого тромба взяты на держалкипочечныеинижняяинфраренальномотделах)вены,иаполая(всупраренальномтакжепеченочно-двенадцатиперстная связкаРисунок 4.32 - Продольная флеботомия всупраренальном отделе НПВ: в просветеопухолевый тромб (указан стрелками).Пережаты турникетами инфраренальныйотдел НПВ, почечные вены и печеночнодвенадцатиперстнаясвязка.Кровотечение из правого предсердияконтролируетсятурникетом,дополнительнымналоженнымнавнутригрудной отдел НПВ, выделенныйпосле диафрагмотомии153Рисунок 4.33 - После удаления тромба изНПВ и правого предсердия флеботомияушита(указанабелымистрелками),Голубой стрелкой указано устье правойпочечной веныРисунок 4.34 - Макропрепарат: левая почкасопухольюиопухолевыйтромб,распространявшийся из левой почечнойвены на НПВ и правое предсердие154Отсутствие вторичного нисходящего тромбоза дистальнее опухолевоготромба позволило ограничиться удалением опухолевого тромба без пликацииНПВ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
