Диссертация (1174200), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Они обращались в нашу больницу сами либо переводилисьиз других лечебных учреждений поскольку хиуруги ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова ДЗМ имеют наибольший в нашей стране опыт в хирургии венозноготромбоза и связанных с ним осложнений.4.4.1. Тромбоз проксимальнее фильтраТромб, возникший на проксимальной поверхности кава-фильтра, реальноугрожает развитием ТЭЛА, а иногда и приводит к ней, то есть возникает тоосложнение, для предотвращения которого он и был имплантирован. Это можетбыть обусловлено методическими ошибками в проведении операции – выборомнеправильной позиции, когда он имплантируется не тотчас ниже устьев почечныхвен, а существенно ниже.
В таких условиях нарушение кавального кровотока засчет тромботической или эмболической окклюзии устройства создаёт выше негозону замедленного кровотока, то есть своеобразный «слепой мешок», которыйдовольно быстро тромбируется при наличии соответствующих измененийгемостаза, как это случилось у одного из пациентов, который поступил в нашуклинику с рецидивом ТЭЛА.162Клиническое наблюдение №10Пациент Ж., 53 лет госпитализирован в экстренном порядке с клинической картинойилиофеморального феботромбоза. После выполнения ультразвукового ангиосканирования, всвязи с невозможностью верифицировать проксимальную границу тромбоза выполнена МСКТс контрастным усилением.
Обнаружен флотирующий тромб выше фильтра, установленногоранее в зоне слияния подвздошных вен. Верхушка тромба находится в ренальном сегментеНПВ (рисунок 4.41).Рисунок 4.41 - КТ-флебограммы: В НПВ определяется флотирующий тромб(указан стрелками), верхушка которого располагается на уровне почечных вен.Ранее установленный фильтр «OptEase» располагается у слияния подвздошныхвенИз анамнеза известно, что ранее в 2006 году в возрасте 40 лет без видимыхпровоцирующих факторов перенёс тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, принималфенилин в течение двух недель, затем, в связи с кровотечением из геморроидальных узловаспирин-содержащие средства.
В 2011 году по поводу тромбоза глубоких вен правой нижнейконечности получал антикоагулянтную терапию гепарином, но в связи с отрицательнойдинамикой - был имплантирован кава-фильтр, выписан с рекомендацией приёма Варфарина 2,5163таблетки (без указания целевых значений МНО), самостоятельно контролировал МНО каждыймесяц, но целевые показатели не превышали 1,7. В 2013 году перенёс ретромбоз глубоких венлевой нижней конечности, лечился в ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, где былавыполнена склерооблитерация геморроидальных узлов, подобрана доза Варфарина 8,125 мг(2,75 таблетки). МНО контролировал, последнее значение 1,53 от 07.17, самостоятельноувеличил дозу - стал принимать 3 таблетки Варфарина.
Из-за очередного геморроидальногокровотечения хирургом поликлиники доза Варфарина снижена до 2,5 таблеток, кровотечениепрекратилось, однако стали беспокоить боли в левой нижней конечности. C 09.08.201712.09.2017 года находился на стационарном лечении по поводу ретромбоза глубоких вен левойнижней конечности.
Через несколько дней возникли симптомы ТЭЛА, больной переведён вотделение реанимации (характер лечения не известен), развилась инфарктная пневмония слева.Выписан с рекомендациями приёма ПОАК.В связи с рецидивом ТЭЛА и сохраняющейся опасностью повторной эмболии пациентупроведено эндоваскулярное вмешательство. При илиокавографии подтверждено наличиебольшого флотирующего тромба (рисунок 4.42), который был удалён с помощьютромбэкстрактора (рисунок 4.43), после чего имплантирован второй фильтр в оптимальнуюпозицию (рисунок 4.44).Рисунок 4.42 - Кавограмма: определяетсяфлотирующеий тромб над фильтром (указанстрелками)164Рисунок 4.43 - Кавограмма: после катетернойтромбэктомии НПВ проходимаРисунок 4.44 - Рентгенограмма после имплантации второго фильтра «OptEase» воптимальную позицию (указан стрелками).
Ранее имплантированный фильтруказан одной стрелкой165В данном наблюдении неправильный уровень имплантации фильтра иизменения гемостаза, связанные с отменой антикоагулянтов, обусловили развитиекавального тромбоза и рецидив ТЭЛА. Эндоваскулярная операция позволилавыполнить имплантацию второго фильтра в надлежащую позицию послекатетерной тромбэктомии.В тех случаях, когда уровень имплантации был корректным и тромбоз наверхней поверхности фильтра возникал через несколько месяцев или даже летпосле этого оперативного вмешательства, обычно мы выполняли открытуюоперацию: тромбэктомию, удаление кава-фильтра и пликацию НПВ (см. таблицу4.1). В одном наблюдении во время выполнения пангистерэктомии излапаротомного доступа без удаления низкорасположенного фильтра выполненапликация НПВ механическим швом тотчас под почечными венами вышеверхушки флотирующего тромба.4.4.2.
Эмболическая окклюзия фильтраТромбоэмболическую окклюзию кава-фильтра мы не считаем осложнением,ведь он имплантируется только для того, чтобы задержать потенциальный эмбол– оторвавшуюся часть тромба, и не позволить ему мигрировать в лёгочноесосудистое русло. Вместе с тем внезапное прекращение кавального кровотока вэтой зоне чревато неблагоприятными последствиями. В большинстве случаев оноприводит ккратковременной артериальной гипотензии из-завнезапногоуменьшения венозного возврата к сердцу. Как правило, артериальное давлениесамопроизвольно восстанавливается и симптомы, связанные с этим (коллапс,обморочное состояние или кратковременная потеря сознания) проходят. Лишьиногда стойкая системная гипотензия требует активной инфузионной терапии.Вместе с тем при стечении неблагоприятных обстоятельств: гиперкоагуляция,тромбофилия,активныйбластоматозныйпроцесс,приводяткбыстромунарастанию тромбоза ниже зоны окклюзии, распространению в дистальномнаправлении и возникновению синдрома НПВ.
К такому развитию событий врачидолжны быть готовы, поскольку достаточно трудно объяснить пациенту почему166до профилактического оперативного вмешательства у него отекала одна нога, апосле него прогрессивно стал развиваться отёк обеих нижних конечностей.Подобное последствие, с точки зрения хирурга, приемлемый результатимплантации кава-фильтра, который предотвратил ТЭЛА, возможно, летальную.К сожалению, крайне редко, но все же после эмболической окклюзии фильтравозникает так называемая синяя флегмазия нижних конечностей - патологическоесостояние,котороехарактеризуетсякрайненеблагоприятнымпрогнозом.Механизмы его развития до конца не ясны. Полагают, что возникновениефлегмазии связано с внезапной полной блокадой венозного оттока из поражённойнижней конечности, сопровождающейся нарушением артериального притока кней за счет ангиоспазма, депонированием большого количества крови в нижнейчасти тела и гиповолемическим шоком.
Если лечение безуспешно илизапаздывает смерть может наступить уже через несколько часов [81].В техслучаях, когда гемодинамические расстройства удаётся устранить, дело можетзакончиться гангреной конечности. Синяя флегмазия при венозном тромбозеприводит к ампутации конечности в 50% наблюдений и смерти 40% пациентов[228]. Как поступать в таких случаях неясно, некоторые авторы предлагаютиспользовать тромболитики [267], либо выполнять открытую тромбэктомию, новедь тромболитическая терапия может дать эффект только спустя более или менеепродолжительное время, а выполнение операции у большинства подобныхпациентов невозможно в связи с тяжёлым коморбидным статусом.
Нашеследующее наблюдение демонстрирует возможность адекватной помощи такимпациентам с помощью современных лечебных технологий.Клиническое наблюдение №11Пациент К., 60 лет, госпитализирован с признаками тромбоза глубоких вен правойнижней конечности. Заболел около 10 дней назад, когда впервые отметил появление отека иболей в голени. Эпизодов потери сознания, кашля, кровохаркания, болей в грудной клетке неотмечал. Ранее пациент по поводу рака левого лёгкого перенес пульмонэктомию слева споследующими 2 курсами химиотерапии.
Антикоагулянты в процессе лечения не получал.При поступлении состояние удовлетворительное, определяется отёк правой нижнейконечности, артериальная пульсация на обеих нижних конечностях ослаблена. Проведено167ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей. Обнаружен окклюзивный тромбозглубоких вен правой голени, подколенной и поверхностной бедренной вен, в проксимальномотделе последней выявлен флотирующий тромб, который переходит на общую бедренную венудо устья v.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
