Диссертация (1174200), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Его характеристики сравнивали с тромбозом, который на моментпоступления в стационар (751 пациент) не привели с ТЭЛА. Проведенасравнительная оценка этих данных.Один из разделов диссертационного исследования (глава 6) посвященоценке тяжести ТЭЛА. Для этого из 621 пациента второй группы выбраны 466,прошедшихнеобходимыйкомплексрезультатоврентгеноконтрастныхобследованийисследований(75%).Напациентыоснованииразделенынаимеющих поражение главных (272 пациента) и периферических (194 больных)лёгочных артерий.
Используя данные об уровне давления в малом кругекровообращения, установленные по Эхо-КГ, сформированы группы с егозначениями менее и более 50 мм рт. ст. - 179 и 287 пациентов соответственно. Вданномисследованиисоотнесеналокализацияэмболическогопоражениялёгочного артериального русла, установленная при АПГ либо КТ, со степеньювыраженности клинических проявлений ТЭЛА и данными Эхо-КГ.В 212 случаях массивной ТЭЛА и высоким либо крайне высоким рискомлетального исхода (IV и V классы по PESI) проведен курс тромболитическойтерапии. У них изучена динамика состояния тромботических масс в венах нижнихконечностей и таза в сравнении с 254 наблюдениями за пациентами с ТЭЛА,которым проводилась только антикоагулянтная терапия.Проведен анализ различных оперативных вмешательств, проведенных урассматриваемого контингента больных (таблица 1.2). Среди них - 292 случаяимплантации кава-фильтра в обеих группах (тромбоз с ТЭЛА и без неё) среди1372 исследуемых пациентов (глава 3).
Выполнено сравнение пациентовперенесшиххирургическуюпрофилактикуТЭЛАилечившихсятолькоантикоагулянтами по следующим критериям: локализация проксимальной частитромба, ее характер, протяженность флотирующей части. Определена ролькаждого из них и также факта перенесенной лёгочной эмболии в определениипоказаний к имплантации кава-фильтра. Из 292 анализируемых случаев в 166(56,8%) использованы съемные модели кава-фильтров.
Изучен возраст пациентов,22перенесших размещение тех или иных моделей, взаимосвязь с имеющимися у нихфакторами риска.Таблица 1.2 - Методы хирургической профилактики ТЭЛА и оперативнойкоррекции осложнений имплантации кава-фильтраКоличествопациентов(n)292*Характер оперативных вмешательствИмплантация кава-фильтраПеревязка бедренной вены (с тромбэктомией или без неё)35Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из НПВ15Прямая тромбэктомия из НПВ2Удаление опухолевого тромба из НПВ и правых отделов сердца +симультанное вмешательство по поводу новообразованияБаллонная дилатация и тромболизис после эмболической окклюзиикава-фильтраОткрытое удаление кава-фильтра714**Всего3731Примечание: * В 7 случаях предварительно выполнено эндоваскулярноенизведение тромба кава-фильтром.**Пациенты поступили с осложнениями имплантации кава-фильтров,установленных в других лечебных стационарах.Отдельно проведено изучение состояния фильтров к моменту окончаниястационарного этапа лечения.
С использованием УЗИ оценены сами фильтры иНПВ в зоне его нахождения, а также характер тромбов в венах нижнихконечностей либо таза у 267 пациентов, что составило 91,4% от общего числаимплантаций. Пациенты были разделены на три группы: на тех, у кого кавафильтр остался проходим - 181 пациент, либо возникла его тромботическая (40)или (46) эмболическая окклюзия. На основании статистического анализаопределён риск отрыва тромба, а также вероятность возникновения тромбоза илиэмболии в кава-фильтр в процессе лечения антикоагулянтами.Особую клиническую группу составил 81 пациент, которым потребовалосьприменитьвходелеченияиные,нежелиустановкафильтра,методы23хирургическойпрофилактикиТЭЛА,либоимеющиежизнеугрожающиесостояния после установки кава-фильтра, что заставило нас выполнить имповторное оперативное вмешательство (сведения о них представлены в таблице1.2).У пациентов основных клинических групп анализирована результативностьразличных видов антикоагулянтной терапии, проводимой в стационаре.
В даннойчасти работы изучили этот вопрос у 1347 из 1372 общего числа пациентов. Сучетом двусторонней локализации тромбоза, у них при помощи УЗИ оценен 1481тромб. Определены критерии эффективности/неэффективности терапии, наосновании которых пациенты были разделены на группы. Первую составили 1216больных, у которых терапия была эффективна, вторую - 96 с неэффективнымлечением. Изучена локализация тромбоза перед началом терапии и в динамике,определены сегменты, в которых наиболее часто происходило изменениераспространённости тромбоза, определено состояние проксимальной частитромба в процессе терапии. Полученные результаты соотнесены с видомантикоагулянтной терапии, при помощи методов статистического анализасделаны выводы о вероятности перехода эмболоопасных форм тромбоза внеэмболоопасныевзависимостифлотирующей части тромба.отеголокализацииипротяженностиЭффективность антикоагулянтной терапии впредотвращении ТЭЛА при флотирующем тромбозе системы НПВ также оцененаинструментально у 37 больных.
Для этого им выполнена при поступлении иповторно перед выпиской перфузионная сцинтиграфия лёгких. В остальныхслучаях оценка терапии в предотвращении лёгочной эмболии проводилась наосновании клинической симптоматики.Кроме того, за период от 1,5 до 5 лет с момента включения 1372 пациентовв исследование изучена частота их повторных госпитализаций.
Установленапричина повторных обращений, а именно рецидив тромбоза, частота ТЭЛА либотромбоз кава-фильтра, определен характер получаемой вторичной профилактики,сроки повторного возникновениявышеуказанных событий.Аналогичным24образом изучены 119 пациентов, госпитализированных к нам с тромбозом НПВдо кава-фильтра, который был имплантирован ранее 2012 года.Эффективность вторичной антикоагулянтной профилактики оценена впроспективном исследовании 170 пациентов, которые были разделены на 4группы.
Первую составили 56 пациентов, получавших НМГ из расчета 1 мгэноксапарина натрия или 86 МЕ надропарина кальция на один килограмм массытела однократно в сутки подкожно, вторую - 50 пациентов, получавших АВК подконтролем МНО (целевые показатели 2,0 - 3,0). Третью и четвертую группысоставили пациенты, получавшие ПОАК: ривароксабан и дабигатрана этексилат 30 и 34 больных соответственно. На этапах 1, 3 и 6 месяцев оценивали частотурецидива венозного тромбоза и ТЭЛА, а также динамику реканализациитромбированных венозных магистралей на основании УЗ-показателя, расчёткоторого проводился по методике Lopez-Berret.Помимо указанного контингента больных в диссертационной работеиспользованы данные о 40 пациентах, госпитализированных в наш стационар склинической картиной кровотечения различной локализации, обусловленногопередозировкой антагонистов витамина К.
Среди них чаще встречались женщины- 23 (57,5%), средний возраст пациентов составил 62,2±16,2 года. Пациентыклассифицированы на основании источника кровотечения, его интенсивности,оценена взаимосвязь между имеющимися показателями МНО и величинойкровотечения, определены показатели летальности в данной группе.Патологоанатомические исследованияПроведен ретроспективный анализ 1136 вскрытий трупов, выполненных вГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» и ГУЗ «Тульский областнойонкологический диспансер» в 1999-2005 гг., а также 2042 аутопсий, проведенныхв 2011-2013 гг.
в патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г.Москвы. Исходя из цели исследования, из общего числа выделены 558 некропсий(118 - в Туле и 440 - в Москве), по результатам которых выявлена ТЭЛА любойлокализации и давности. Изучены протоколы аутопсий трупов 207 мужчин и 351женщин, возраст которых на момент смерти составил в среднем 67,4±15,1 лет.
В25ходе работы учитывали данные историй болезни, протоколов и заключенийаутопсий, проводили анализ локализации как ТЭЛА, так и тромбоза, которыйпослужил её источником.1.2. Методы исследованияОбследование больных проводили по принятой в стационаре единойпрограмме ведения таких больных и полностью соответствовало действующиммедико-экономическим стандартам. Всего на протяжении стационарного иамбулаторного периодов лечения выполнено около 17 тысяч инструментальных илабораторных исследований (таблица 1.3).Лабораторные исследованияОдна часть лабораторных тестов позволила изучить и контролироватьобщий клинический статус пациентов.
Их составили общие анализы крови имочи, биохимический анализ крови. Значительная часть лабораторной программыбыла проведена для оценки состояния системы гемостаза, а именно оценкидинамикипоказателейсцельюконтролязаантикоагулянтнойитромболитической терапией. Для этого определяли активированное частичноетромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое (ТВ), протромбиновое время(ПТВ) и уровень фибриногена.Таблица 1.3 - Тип и количество проведенных инструментальных и лабораторныхисследованийМетоды исследованияУльтразвуковое ангиосканированиеАнгиопульмонография, илиокаваграфияКТ грудной клетки с в/в болюснымусилениемРадионуклидные методыЛабораторные методы, включаякоагуляционные тестыДругиеВсегоКоличество исследованийСтационарныйАмбулаторныйэтапэтап3310520341–452-192129732–2653–1721226Забор крови для исследование системы гемостаза осуществляли из венылоктевого сгиба, в специальные типовые пробирки «вакутейнер».
Определениеактивированногочастичноготромбопластиновоговремени,тромбиновоговремени, фибриногена и протромбинового времени проводили на автоматическиханализаторах гемостаза «ACL Elite Pro» и «ACL TOP 700». Значенияпротромбиновоговременивыражаливмеждународномнормализованномотношении. Исследования проводили до начала лечения и далее по стандартномупротоколу. Дозу нефракционированного гепарина контролировали каждые 6 - 8часов данными активированного частичного тромбопластинового времени,добиваясь целевых показателей перед очередным введением 60 - 80 сек., далее,после подбора дозы – однократно в сутки. При назначении АВК, международноенормализованное отношение определяли на 3 и 5 сутки терапии, далее взависимости от его динамики (зав.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
