Диссертация (1174200), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Такимобразом, в связи с отсутствием эффекта от проводимой антикоагулянтной терапиив 45,8% случаев тромбоз стал располагаться в илиокавальном сегменте(преимущественно в НПВ), еще у 23% - в общей бедренной вене.Лишь 25 (26%) из 96 пациентовимели флотирующий тромб среднейпротяженностью 4,4±2,2 см. Тем не менее, быстрое нарастание уровня тромбозадо общей бедренной вены или распространение на илиокавальный сегмент,наличие в большинстве случаев эпизода эмболии (у 46 пациентов) в анамнезе (втом числе массивной) повлекло за собой вынужденную имплантацию 56 кава-193фильтров, даже при отсутствии флотирующего характера проксимальной частитромба.Частота хирургической профилактики путем имплантации кава-фильтрасреди наших больных составила, следовательно, 21,3%.
У 236 (17,2%) онавыполнена в ближайшие сутки от поступления, у 56 (4,1%) - вследствиенеэффективностиантикоагулянтнойтерапии.Всеголечениебылонеэффективным у 96 пациентов, получавших антикоагулянты, что составило 7,1%от всех случаев тромбоза в системе НПВ. У пациентов с возникшей в стационаретромботической окклюзией кава-фильтра антикоагулянтную терапию, по нашемумнению, также следует считать, неудовлетворительной.Как оценивать действенность терапии у пациентов с эмболическойокклюзией кава-фильтра? Полагаем, что в случае присоединения нисходящеготромбоза НПВ (принимая во внимание, что вероятность этого с увеличениемразмеров тромбоэмбола возрастает) антикоагулянтная терапия была неадекватнойещеу11пациентов.Такимобразомантикоагулянтнаятерапиябыланеэффективна у 147 (10,9%) больных.
Во всех остальных случаях у 1200пациентов или в 89,1% антикоагулянтная терапия позволила предупредитьразвитие ТЭЛА либо ее рецидива.Нами были изучены все случаи неэффективности терапии и прежде всего еечастота при назначении различных лекарственных средств и их комбинаций (см.таблицу 5.1).
Среди пациентов, получавших терапию НФГ, частота случаевнеэффективности терапии была наибольшей. Независимо от того, применялся лион в качестве монотерапии или в комбинации с АВК, назначенными не ранее 72часов от начала лечения, частота неудовлетворительных результатов быланаибольшей и достигала 8,7 - 9,7% соответственно. Лишь раннее назначениеантагонистов витамина К в течение первых 48 часов применения НФГ позволилоснизить частоту неудовлетворительных результатов до 7,1%.Терапия низкомолекулярными гепаринами была неэффективна в 3,2%случаев.
Полученные результаты сопоставимы с данными лечения 113 больныхпрямым оральным антикоагулянтом Ривароксабан, когда терапия оказалась194неэффективна в 3,5% случаев. Надо признать, что мы по-прежнему не имеемопыта стационарного использования Дабигатрана этексилата, поскольку онназначался лишь в день выписки из стационара в стандартной дозировке. В связис этим, полученные результаты эффектом от приема Дабигатрана можно назватьвесьма условно.
По нашему мнению, такая терапия выглядит не вполнепрезентабельной, поскольку выписывать пациента на амбулаторное лечение безподтверждения с помощью УЗАС положительного его воздействия на динамикутромботического процесса весьма необычно для российского врача. Хотя, сучетом данных литературы, вероятно, такое лечение достаточно эффективно ибезопасно.Наилучшие результаты в наших наблюдениях обусловлены применениемНМГ. Такое лечение обычно резервировалось нами для особых клиническихситуаций: венозный тромбоз в послеродовом периоде, рецидивная ТЭЛА свыраженнойгипертензиеймалогокругакровообращения,канцер-ассоциированный тромбоз у пациентов, которым планируется проведениехирургическогоихимиотерапевтическоголечениязлокачественногоновообразования.Получив неудовлетворительные результаты лечения с использованиемНФГ, мы изучили значение активированного частичного тромбопластиновоговремени (АЧТВ) через 48 часов от начала терапии.
У 59,4% пациентов,получавших монотерапию НФГ трехкратно в сутки подкожно значения АЧТВбыли менее 60 сек. Лишь в 19,3% случаев мы регистрировали должныепоказатели (60 - 80 сек.), что не потребовало корректировки дозы препарата. Ещеу 21,3% наблюдений значения этого показателя превышали 80 сек., что угрожалоразвитием геморрагических осложнений. Среди пациентов, получавших НФГсовместно с АВК с начала лечения АЧТВ менее 60 секунд было в 50,6%наблюдений (различия статистически значимы p-value теста Хи-квадрат меньше5%).В18,2%случаевзначенияэтогопоказателятерапевтическому коридору, в 31,2% - превышали 80 сек.соответствовалиВ обеих группахкорректировка дозы потребовалась в 81,0% наблюдений.
Таким образом, данные195анализа лишь одного единственного (следует отметить основного) теста к концувторыхсутоклечениянагляднодемонстрируютреалиитерапииНФГ:необходимость постоянного лабораторного контроля, а, следовательно, частогозабора крови средним медицинским персоналом, потребность в круглосуточномлабораторном обеспечении, логистики получения данных, их анализа и коррекциилекарственной терапии и снова по тому же кругу. Такой процесс даже приотлаженной организации приводит к представленным выше результатам.Анализ данных по безопасности антикоагулянтной терапии в стационарныхусловиях показывает значительное число малых геморрагических осложнений(подкожные ненапряженные гематомы, кровоизлияния) у подавляющего числапациентов с инъекционными формами антикоагулянтов.
В тоже время, нами небыло зафиксировано ни одного большого геморрагического осложнения у нашихбольных, в том числе и при назначении нефракционированного гепарина, что,вероятнеевсего,свидетельствуетонедостаточномеё«качестве»,иподтверждается данными лабораторного контроля.5.3. Значение антикоагулянтов в предупреждении легочной эмболииПрогрессированиетромбозаинарастаниеегоуровнявсвязиснеэффективной антикоагулянтной терапией приводят к необходимости прибегатьк мерам хирургического предотвращения ТЭЛА (чаще всего имплантации кавафильтра) и, к сожалению, в последующем нередкой его тромботическойокклюзии.
Адекватная терапия в определенной степени должна данные рискиустранять, что собственно и является основной ее задачей.Мы провели многофакторный анализ взаимосвязи характеристик пациентови имеющихся у них тромбов различных локализаций с целью оценитьвероятностью перехода флотирующего тромба в пристеночный или уменьшенияпротяженности его свободной части, то есть наступления события, ранееопределенного нами как положительный исход антикоагулянтной терапии. Дляэтого мы воспользуемся данными по тромбам (т.е.
одно наблюдение - один196тромб), которые при поступлении пациента в стационар были флотирующими ипредставляли реальную угрозу ТЭЛА. Как и в предыдущих разделах анализа, мывновь воспользуемся оценкой регрессии Кокса: событием будет переходфлотирующего тромба в пристеночный или уменьшение длины свободногоучастка тромба (эта переменная принимает значение 1, если длина свободногоучастка тромба по итогам лечения была меньше длины на момент поступления встационар, в том числе, если тромб по итогам лечения стал пристеночным, и 0 - впротивномслучае),авременемнаступлениясобытия(иливременемцензурирования для пациентов, у которых длина свободного участка тромбаосталась неизменной или увеличилась) - срок пребывания пациента в стационаре(в днях).Из оцениваемой выборки пациентов мы исключили, перенесших ТЭЛА вовремя лечения, а также тех, у кого была зафиксирована эмболия в кава-фильтр.Это необходимо для того, чтобы исключить влияние случаев, в которых длиналибо характер свободной части тромба могли измениться в результате отрыва еговерхушки (всей или части), а не в результате лечения.Набор объясняющих и контрольных переменных был следующим: пол пациента (0 - для женщин (это базовая категория для даннойпеременной), 1 - для мужчин); возраст пациента: отдельно оценивались спецификации, в которыевозраст включался в виде количественной переменной (в годах) иликатегориальной переменной (с базовой категорией «менее 50 лет»,остальные две категории - 51-70 лет, более 70 лет); локализациятромбозаприпоступлениивстационар:отдельнооценивались спецификации, в которых локализация включалась какпеременнаяс6категориями(подколеннаявена,поверхностнаябедренная вена, общая бедренная вена, наружная подвздошная вена,общая подвздошная вена с базовой категорией «НПВ») или какпеременная с 3 категориями (бедренный сегмент, илиокавальныйсегмент с базовой категорией «голеноподколенный сегмент»);197 длина свободной части тромба при поступлении в стационар: отдельнооценивались спецификация с количественной переменной, отдельно - скатегориальной; наличие двустороннего тромбоза при поступлении (0 - нет, 1 - да); проведение пациенту какой-либо операции в последние 45 дней передпоступлением в стационар (0 - нет, 1 - да); наличие у пациента травматологического анамнеза (0 - нет, 1 - да); наличие у пациента хотя бы одного из факторов риска в категории«онкология» (0 - нет, 1 - да); наличие у пациента терапевтической патологии (0 - нет, 1 - да); установка пациенту кава-фильтра в стационаре (принимает значение 1,если фильтр был установлен, и 0 - в противном случае); пациент поступил в стационар по поводу ТЭЛА (принимает значение 1,если да, и 0 - в противном случае); тип антикоагулянтной терапии.Дополнительно для пациентов, принимавших НФГ в сочетании или безантагонистов витамина К, мы оценили зависимость вероятности уменьшениясвободной части тромба от дозы гепарина (средней за период пребывания встационаре) или срока назначения варфарина, соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
