Диссертация (1174200), страница 38
Текст из файла (страница 38)
У остальных пациентов тяжесть состояния непозволяет выполнить данную манипуляцию.В 2 наблюдениях она не была выполнена в связи с крайней тяжестьюсостояния. Оба поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, с системнойартериальной гипотензией и тахикардией выше 120 ударов в минуту, наличиемпотери сознания в анамнезе, значениями индекса PESI 144 и 137 баллов. Поданным УЗАС, у них были выявлены протяженные флотирующие тромбы всистеме НПВ: в одном тромб в общей бедренной вены длиной 15 см, в другом - вНПВ длиной 7 см. Учитывая тяжесть состояния больных, им была предпринятапопытка тромболитической терапии. Оба пациента погибли в ближайшее временяот прогрессирования острой сердечно-сосудистой недостаточности. На аутопсии,достоверных признаков рецидива ТЭЛА выявлено не было (отсутствовалаплощадка отрыва тромба, верхушка находилась в ранее уточненном с помощьюУЗАС сегменте).
И в остальных случаях среди пациентов даже с исходнофлотирующими тромбами в системе НПВ (со средней протяженностью свободной237части тромба до 5±2,6 см) данных за рецидив эмболии в процессе проведениятромболитической терапии мы также не выявляли.Тромболитическая терапия проведена 212 пациентам (остальные - получалиантикоагулянты). После её окончания всем пациентам назначали антикоагулянты(алгоритм представлен на рисунке 6.17.
в конце главы). Эффективность леченияоценивали прежде всего на основании динамики клинических проявленийзаболевания(снижениетахикардии,уменьшениеодышки,увеличениепоказателей среднего артериального давления, нормализации показателейоксигенации крови). Кроме того, всем пациентам выполняли на следующие суткипосле окончания тромболизиса контрольные Эхо-КГ и УЗАС вен нижнихконечностей и таза с целью объективного контроля эффективности лечебныхмероприятий и оценки риска повторной ТЭЛА.Контрольное Эхо-КГ выявило достоверное улучшение всех анализируемыхранее показателей, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии.Систолическое давления в лёгочной артерии снизилось с 64,3±11,1 мм рт.
ст. до42,9±11 мм рт. ст. (р=0,001), уменьшились до нормальных показателей диаметрлегочной артерии в среднем до 2,3±0,2 см (р=0,016) и размеры правогожелудочка, составив 3,1±0,4 см (р=0,001), уменьшилась степень трикуспидальнойрегургитации. Динамика данных по ангиопульмонографии (индекса Миллера с26,6+-1,9 баллов до 14,4±7,8 балла) и КТ с в/в контрастным усилением такжедемонстрируют статистически значимые изменения (парный тест Стьюдента,р<0,001).Следуетуточнить,чтоконтрольныеангиопульмонографиибылиединичными, в случаях невозможности выполнить КТ и наличии показаний кхирургической профилактике - имплантации кава-фильтра. Контрольная КТ свнутривенным контрастным усилением не является рутинной после окончаниятромболизиса, ее целесообразно выполнять лишь при отсутствии положительныхрезультатов по данным Эхо-КГ.
Для оценки эффективности терапии такжеиспользовали перфузионную сцинтиграфию легких (рисунок 6.11).238Рисунок 6.11 - Сцинтиграмма пациента с ТЭЛА после тромболитической терапии:в правом легком отсутствует перфузия верхней и нижней доли, в левом легком отсутствует в нижней доле, снижена в язычковом сегментеДля оценки локализации тромба в системе НПВ и характера егопроксимальной части после тромболизиса и в процессе антикоагулянтной терапии(на 5 день) выполняли контрольное УЗАС.
Данное исследование считаемобязательным, поскольку тромболитические препараты вводятся в общийкровоток и оказывают системное действие (таблица 6.5).Таблица 6.5 - Уровень венозного тромбоза в процессе антикоагулянтной терапиии после окончания лечебного тромболизисаУровень тромбозав процесселеченияПрежнийНаросУменьшился/реканализовалсяНет данныхp-value(тест Хи-квадрат)Пациенты с ТЭЛА, получавшиеразличную терапиюАнтикоагулянтыТромболитикиn=254 (%)219 (87,6%)[77,9-90,4]20 (8%)[4,4-14,2]11 (4,4%)[2-9,6]4 (1,6%)0,065n=212(%)177 (84,7%)[70,1-85,7]14 (6,7%)[3,3-13,3]18 (8,6%)[4,6-15,6]3 (1,4%)Всегоn=466 (%)396 (86,3%)[76,8-86,8]34 (7,4%)[4,7-11,6]29 (6,3%)[3,8-10,3]7 (1,5%)239Изтаблицы6.5следует,чтосредипациентов,перенесшихтромболитическую терапию в связи с массивной ТЭЛА, уровень тромбоза приодностороннем поражении венозного русла остался неизменным в 84,7% случаев,что соответствует данным у пациентов, получавших только антикоагулянты(87,6%).
Лишь у 18 больных (8,6%) после курса системного тромболизиса уровеньтромбоза уменьшился либо отмечены признаки начальной реканализации.Аналогичная динамика состояния тромботических масс наблюдается и придвусторонних формах тромбоза. В обеих группах она не различалась, практическиу всех пациентов 91,6% (76 больных) уровень тромботических масс в системеНПВ остался без динамики. Таким образом, проведение системного тромболизисапри массивной ТЭЛА не оказывает значимого влияния на распространенностьтромботического процесса в системе НПВ, что выражается в сохранении егоисходной локализации как при одностороннем, так и двустороннем венозномтромбозе.
Динамика состояния проксимальной части тромба после окончаниятромболитической терапии и в процессе лечения антикоагулянтами дана втаблице 6.6.Таблица 6.6 - Динамика состояния проксимальной части тромба в процессеантикоагулянтной терапии и после окончания лечебного тромболизиса (от числабольных с флотирующими тромбами на момент поступления)Характер верхушкитромба в процесселеченияТромбоз изфлотирующего сталпристеночнымТромбоз был иосталсяфлотирующимПациенты с ТЭЛА, получавшие различнуютерапиюАнтикоагулянтыТромболитикиn=113 (%)n=109 (%)Всегоn=222 (%)61 (54,5%)[44,8-63,9]72 (66%)[56,7-75,1]133 (60,2%)[53,6-66,8]51 (45,5%)[36,1-55,2]37 (34%)[24,9-43,3]88 (39,8%)[33,2-46,4]Нет данных1 (0,9%)01 (0,4%)p-value(тест Хи-квадрат)0,07240Из представленных данных (таблица 6.6) следует, что у 72 (66,0%)пациентов, поступивших в стационар с массивной ТЭЛА и флотирующимитромбами в системе НПВ, при контрольном ультразвуковом ангиосканировании,выполненном после завершения тромболитической терапии, они стали носитьпристеночный характер.
Подобная по частоте тенденция наблюдалась и у 61больного (54,5%), получавшего только антикоагулянты. Угроза повторнойлегочной эмболии сохранялась соответственно у 34% и 45,5% пациентовисследуемых групп. Средняя протяженность нефиксированной части тромба вобеих группах не различалась и составила 4,5±2,4 см при одностороннейлокализации тромбозаи 3±0,7 см при двусторонней.У пациентовсодносторонним тромбозом после тромболизиса длина была 4,3±2,4 см, при егоотсутствии и применении антикоагулянтов 4,6±2,5 см (р=0,614).
Данные анализапациентов с немассивной/массивной ТЭЛА и исходнонеэмболоопаснымтромбозом даны в таблице 6.7.Таблица 6.7 - Динамика состояния проксимальной части тромба (от числабольных с неэмболоопасным тромбозом на момент поступления)Характер верхушкитромба в процесселеченияТромбоз был иосталсянеэмболоопаснымТромбоз изнеэмболоопасногостал флотирующимПациенты с ТЭЛА, получавшие различнуютерапиюАнтикоагулянтыТромболитикиn=141 (%)n=103 (%)Всегоn=244 (%)130 (94,2%)[88,9-97,5]93 (92,1%)[84,7-96,4]223 (93,3%)[89,3-96,1]8 (5,8%)[2,5-11,1]8 (7,9%)[3,6-15,3]16 (6,7%)[3,9-10,7]Нет данных3 (2,1%)2 (2%)5 (2,1%)P-value (тест Хиквадрат)0,49Обнаружено (таблица 6.7), что динамика состояния конечной части тромбане зависит от проводимой терапии (р=0,49).
В подавляющем большинстве случаевхарактерпроксимальнойчаститромбавобеихгруппахоставался241неэмболоопасным. После использования тромболитических средств лишь у 8больных (7,9%) стал определяться флотирующий тромб в системе НПВ, создаваяугрозу рецидива ТЭЛА. У пациентов с двусторонними исходно флотирующимтромбами наблюдалась обратная динамика (результаты возможно обусловленымалымколичествомнаблюдений):независимоотприменяемыхгрупплекарственных средств у 72,7% (8 пациентов) проксимальная часть тромбаосталась нефиксированной к стенке вены.Нами проведен анализ частоты хирургических методов профилактики упациентов с ТЭЛА, получавших только антикоагулянтную терапию и теми, укоторых антикоагулянты были назначены по окончании тромболизиса (таблица6.8).Таблица 6.8 - Частота имплантации кава-фильтра у пациентов с ТЭЛА, которымпроводилась только антикоагулянтная терапия или назначался тромболизисИмплантациякава-фильтраПациенты с ТЭЛА, получавшие различнуютерапиюАнтикоагулянтыТромболитикиn=254 (%)n=212 (%)Всегоn=466 (%)Не проводилась193 (76%)[70,2-81,1]157 (74,1%)[67,6-79,8]350 (75,1%)[70,9-79]Проводилась61 (24%)[18,9-29,8]55 (25,9%)[20,2-32,4]116 (24,9%)[21-29,1]P-value (тест Хиквадрат)0,632Данные таблицы 6.8 показывают, что частота имплантации кава-фильтра вобеих группах не различалась, она достигала 25%.
Это достоверно (р<0,001) чаще,чем среди пациентов без ТЭЛА (17,7%), частота хирургической профилактикипутем вмешательства на бедренной вене составила 3%. Следовательно, сам посебе факт наличия ТЭЛА увеличивал вероятность имплантации кава-фильтра,однако исходный объем поражения не находит отражения в ее частоте. Этодемонстрирует, с одной стороны, эффективность тромболитической терапии и242наличие в большинстве случаев мало значимого остаточного перфузионногодефицита, а с другой – что решающим показанием к имплантации кава-фильтраостается флотирующий тромб в системе НПВ.Проанализировав состояние кава-фильтра к моменту выписки пациентов изстационара нами обнаружены хотя и статистически незначимые, но не менееинтересные от этого данные (таблица 6.9).Таблица 6.9 - Состояние кава-фильтра по итогам лечения (от числа больныхперенесших хирургическую профилактику в стационаре)Пациенты с ТЭЛА, получавшиеразличную терапиюАнтикоагулянтыТромболитикиn =61 (%)n=55 (%)Состояниекава-фильтраВсегоn=116 (%)Проходим40 (70,2%)[54-82,5]32 (61,5%)[44,7-76]72 (66,1%)[54,4-76,1]Тромботическаяокклюзия11 (19,3%)[9,7-34,7]9 (17,3%)[8,1-33,3]20 (18,3%)[11-29]Эмболическаяокклюзия6 (10,5%)[4,1-24,5]11 (21,2%)[10,7-37,6]17 (15,6%)[8,9-25,9]Нет данных4 (6,6%)3 (5,5%)7 (6%)P-value (тест Хиквадрат)0,311Из приведенных в таблице 6.9 значений следует, что частота эмболическойокклюзии кава-фильтра среди больных, перенесших тромболитическую терапию,в два раза превышала таковую у пациентов без тромболизиса.
Учитывая сходныев обеих группах данные по частоте тромботической окклюзии на фонеиспользованияантикоагулянтов,факт большей частоты эмболий связан,вероятнее всего, с использованием до них тромболитиков и эффектом их наструктуру тромба, что нами не оценивалось.Полученныерезультатыпозволяютконстатировать,чтосистемныйтромболизис у пациентов с ТЭЛА не оказывает значимого эффекта на источник243эмболизации: уровень тромбоза остается в большинстве случаев неизменным, приисходно неэмболоопасном характере тромба он сохраняется таковым и послеокончаниятромболизиса.У34%пациентовсисходнофлотирующейпроксимальной частью остается угроза (флотирующий характер тромба длиной4,5±2,4 см) повторной легочной эмболии, что требует у них уточнения объемаостаточного перфузионного дефицита. Среди пациентов с невосстановленнымлегочным кровотоком, что подтверждается данными контрольных Эхо-КГ и КТгрудной клетки с болюсным контрастным усилением, целесообразно при наличиифлотирующего тромба в системе НПВ, рассмотреть вопрос об использованиихирургических методов предотвращения рецидивной эмболии, любой по объему,но в тоже время высоко вероятно фатальной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
