Диссертация (1174200), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Выявление тромботического пораженияглавных лёгочных артерий при сохраняющейся угрозе повторной эмболиитребует выполнения хирургической профилактики.Влияние коморбидной патологииНи один из анализируемых ранее факторов не может быть рассмотрен вотрыве от коморбидного статуса пациента. Именно с ним связаны трудностииспользования результатов рандомизированных клинических исследований вповседневной клинической практике. Среди наших пациентов были установленывременные и постоянные факторы тромбогенеза.
Развитие тромбоза осложнилотечение беременности у 4,3% пациенток, возникновение его в ближайшемпослеоперационном периоде обнаружено у 6,2% больных, наличие в анамнезетравмы либо связанной с ней операции у 8,0%. Почти у каждого пятого пациентаимеется онкопроцесс различной локализации и стадии, а у каждого четвертого –кардио-респираторные, неврологические и эндокринные нарушения в различнойстадии компенсации. По отдельности или в комплексе они оказывают негативноевлияние, ограничивая специалиста в выборе лекарственных средств, увеличиваяопасностьвозникновенияосложнений,повышаяоперационно-анестезиологический риск.Ранее мы отмечали, что развитие тромбоза у пациентов онкологическогопрофиля увеличивает среди них риск осложнений и летального исхода, нарушаетпланируемые сроки химиотерапевтического лечения и лучевой терапии, чтонеблагоприятно отражается на течении основного заболевания.
По нашемумнению, стабилизация тромботического процесса на фоне антикоагулянтнойтерапии при отсутствии к ней противопоказаний,наличие неэмболоопасного250тромбоза в венозной системе, возможность динамического его контроля спомощью ультразвука позволяет воздержаться у данной категории пациентов отразмещения в НПВ кава-фильтра и продолжить химиолучевое лечение, а затемвыполнить при необходимости и хирургическое вмешательство на фонефармакологической профилактики низкомолекулярными гепаринами.
С другойстороны, считаем необходимым использовать в клинической практике весьимеющийся в арсенале хирурга спектр профилактических хирургическихмероприятий - от прямого удаления как коагуляционного так и опухолевоготромба из НПВ и даже правых отделов сердца наряду с удалением первичнойопухоли, до низведения или фиксации тромба кава-фильтром в процессеэндоваскулярного вмешательства.Мы также не являемся сторонниками упреждающего размещения кавафильтра до развития тромбоза у пациентов с тяжелой сочетанной травмой (в томчисленейрохирургической)дажеприналичиипротивопоказанийкантикоагулянтам.
Работая в многопрофильном стационаре, мы обладаем большимопытом лечения таких больных. Совместно с ассистентом кафедры факультетскойхирургии лечебного факультета №1 Ефремовой О.И. была проведена работа, вкоторой разработан алгоритм ведения пациентов, нуждающихся в срочныхтравматолого-ортопедических и абдоминальных операциях, при наличии у нихвенозного тромбоза.Всего в исследованиебылвключен221 пациенттравматологического профиля в возрасте 61,3±19,4 лет и 63 с новообразованиембрюшной полости в возрасте 56,9±15 лет. Было установлено, что, несмотря напроводимую фармакопрофилактику, частота тромботических осложнений послепереломов длинных трубчатых костей либо таза достигает 6,5%.Считаем, что придистальной форме поражения венозного русла,неэмболоопасном его характере, стабилизации процесса либо положительнойдинамике его течения (прежний уровень, появление признаков реканализации) нафоне антикоагулянтной терапии длительностью до 3 - 5 суток, предпочтительновыполнить «раннее» вмешательство без использования методов хирургическойпрофилактики.
В случае одностороннего проксимального распространения и251эмболоопасном характере тромба, антикоагулянтную терапию продолжали до 7дней. Стабилизация процесса по данным контрольного исследования такжепозволяет безопасно выполнить «отсроченно» остеосинтез либо протезированиеповрежденного сустава.Частота неэффективности антикоагулянтной терапии,что сопровождается распространением тромба в проксимальном направлении утакой категории пациентов достигает 5,0%, что требует хирургическойпрофилактики ТЭЛА. Вопрос о ней должен быть рассмотрен при двустороннемтромбозебедренноголибоилиокавальногосегментов.Несмотрянаантикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде, частота случаевотрицательной УЗ-динамики(нарастание уровня тромбоза) достигает 8,6%,частота ТЭЛА - 0,6%.
Удлинение предоперационного периода сопровождаетсяростом геморрагических и инфекционных осложнений в послеоперационномпериоде.Из 63 пациентов с новообразованием брюшной полости и венознымтромбозом 43 имели новообразования матки и ее придатков. По нашему мнению,при дистальной форме тромбоза и его неэмболоопасном характере послекратковременной антикоагулянтной терапии (до 5 суток) сопровождающейсястабилизацией процесса пациенты могут быть оперированы без дополнительныххирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей и НПВ.При проксимальном тромбозе и его эмболоопасном характере в дополнение кантикоагулянтампоказанахирургическаяпрофилактикаТЭЛА:передвыполнением основного этапа операции следует осуществить пликацию НПВлибо предпринять эндоваскулярные методы до ее начала имплантировав кавафильтр.
Следует помнить, что среди данной категории больных отмечаютсявысокие показатели неэффективности терапии в послеоперационном периоде отрицательная динамика по данным контрольного ультразвукового исследованиянаблюдается в 31,7% наблюдений.2526.4. Выбор метода хирургического предотвращения ТЭЛАЕсли врач в силу изложенных в предыдущем разделе главы обстоятельствустановил показания к хирургическому способу предотвращения ТЭЛА, ондолжен решить вопрос об уровне создания препятствия на пути возможногопродвижения тромбоэмбола по венозным магистралям в сторону лёгочныхартерийиконкретномметодеоперативноговмешательства.Конечно,универсальным уровнем частичного прерывания кровотока по венозному руслудля этих целей служит НПВ тотчас ниже впадения почечных вен.
Онобеспечивает задержку подавляющего большинства потенциальных эмболов и втоже время в случае окклюзии этой зоны (эмболической или тромботической)исключает нарушения почечного кровотока. Вместе с тем окклюзия НПВ на этомуровне чревата возникновением тяжёлых гемодинамических расстройств (аиногда и синей флегмазии конечностей), а в отдалённом периоде развитиемхронической венозной недостаточности обеих нижних конечностей.
Вот почемуне стоит пренебрегать возможностью создания препятствия на уровне бедреннойвены. Тем более, что, в принципе не существует идеального методахирургического предотвращения ТЭЛА, как это видно из следующего нашегонаблюдения.Клиническое наблюдение №14Пациент П. 56 лет, поступил в клинику с жалобами на отек и боли распирающегохарактера в левой нижней конечности. Они беспокоили его в течение 6 дней.
Самостоятельноне лечился. По данным УЗАС, выявлен тромбоз глубоких вен левой нижней конечности спроксимальной границей в поверхностной бедренной вене, где тромб имеет флотирующийхарактер с длиной нефиксированной верхушки 7,0 см (рисунок 6.12). На следующий день нафоне антикоагулянтной терапии НФГ при УЗАС верифицирован протяженный тромбповерхностной бедренной вены с переходом на 2,5 см в общую бедренную вену, длинафлотации составила 20 см.
В связи с этим решено выполнить имплантацию съемного кавафильтра «ALN». На контрольной кавографии виден фильтр, подвздошные и нижняя полая веныпроходимы (рисунок 6.13).253Рисунок 6.12 - Ультразвуковая сканограмма пациента П: тромб в поверхностной иобщей бедренной венах (указан стрелками)Рисунок 6.13 - Контрольная илиокавограмма пациента П.
после имплантациикава-фильтр «Aln» (указан стрелкой): илиокавальный сегмент проходим254Пациент переведен на НМГ (Надропарин кальция 0,8 мл 2 раза в день). Через 2 дняпациенту выполнено контрольное УЗАС, при котором отмечено, что поверхностная бедреннаявена тромбирована только до границы нижней и средней трети, верхушка тромба длиной 3,0 смне фиксирована к стенкам сосуда, выше вена проходима, то есть произошёл отрыв ипроксимальная миграция части флотируюшего тромба.
В общей подвздошной вене иинфраренальном отделе НПВ определяются тромбы, которые не окклюзуют их просвет,супраренальный отдел НПВ проходим.Учитывая молодой возраст пациента, возможное развитие в последующем полнойокклюзии НПВ с формированием тяжелой посттромботической болезни, было решеновыполнитьэндоваскулярнуютромбэктомиюизНПВ.Произведенакавография,винфраренальном отделе НПВ визуализируется ранее имплантированный фильтр «ALN»,положение его корректное.
Под фильтром определяется дефект контрастирования 1,8 на 1,5 см,не смещающийся при введении контраста (тромбоэмбол фиксированный в зоне кава-фильтра).Кроме того, в супраренальном отделе НПВ определяется флотирующий тромб размерами 10 х1,5 см, смещающийся при введении контрастного вещества (рисунок 6.14).Рисунок 6.14 - Кавограммы: визуализируется тромб в фильтреи флотирующий тромб в супраренальном отделе НПВ (указаны стрелками)255Принято решение о выполнении катетерной тромбэктомии. После выделения внутреннейяремной вены в супраренальный отдел НПВ проведен тромбэкстрактор, открыт надфлотирующей частью тромба, низведен в дистальном направлении, закрыт и удален. Изтромбэкстрактора извлечен тромб темно-красно цвета, мягкой консистенции, длиной 9 см,толщиной 1,5 см (рисунок 6.15).Рисунок 6.15 - Тромб, удаленный из супраренального отдела НПВПри контрольной кавографии: НПВ проходима, в инфраренальном - отделе НПВвизуализируется ранее имплантированный кава-фильтр «ALN».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
