Диссертация (1174200), страница 43
Текст из файла (страница 43)
В отличие от данных аутопсии клиническаядиагностика в качестве источника как массивной, так и периферической ТЭЛАчаще выявляет тромбоз бедренного и илиокавального сегментов. У каждого 5пациента (21,1% наблюдений, а при массивной эмболии - в 24,0%) был выявлендвусторонний тромбоз вен нижних конечностей и таза, что подтверждаетсистемность воздействия факторов тромбогенеза и необходимость тщательногообследования всего бассейна НПВ в каждом случае лёгочной эмболии.Факторы, предрасполагающие к возникновению венозного тромбоза,оказывают влияние на выбор лечебной тактики и должны учитываться прирешении вопроса о необходимости хирургических методов профилактики ТЭЛА.Онииграютведущуюрольприопределениипродолжительностиантикоагулянтной профилактики рецидива венозного тромбоза в амбулаторномпериоде. Венозный тромбоз и ТЭЛА осложнили течение беременности у 4,3%пациенток (средний срок гестации 11,8±3,1 недель), возникли в послеродовомпериоде еще у 1,8% (средняя его продолжительность была 25,7±13,8 суток).Течение послеоперационного периода после общехирургических вмешательствосложнилось ВТЭО в 6,2% случаев, при этом удельный вклад в общую частотуосложнений наибольший среди больных гинекологического профиля (до 5,2%) инаименьший после урологических операций - до 0,8%.Частота развития ТЭЛА у больных с венозным тромбозом оказаласьсвязанной со сроком, прошедшим с момента хирургической операции: средипациентов, перенесших оперативное вмешательство более 2 недель назад, она в2691,6-2,4 раза ниже, чем среди тех, у которых операция состоялась впредшествующие 2 недели.
Всего 8% больных с иммобилизацией после травмылибо перенесших операцию подобного профиля были выявлены в нашемисследовании, средний срок возникновения у них тромботических событийсоставил30суток,чтоещеразподчеркиваетнеобходимостьунихпролонгированной профилактики. Сопутствующие онкологические заболевания(а точнее заболевания, на фоне которых возникли эти осложнения) отмеченыпочти у пятой части (18,1%) от всех пациентов, включенных в исследование.Таким образом, наиболее часто факторами риска возникновения ВТЭОслужат злокачественные новообразования, травма и оперативные вмешательства,но ни одно из этих состояний существенным образом не влияет на частотуразвития ТЭЛА при венозном тромбозе.
Предикторами легочной эмболии былиустановлены: мужской пол, увеличивающий ее вероятность в 1,1 раза,проксимальная форма тромбоза (в 1,2 раза), двусторонний характер тромбоза (в1,3 раза) и наличие терапевтической патологии, с которой связано увеличениемчастоты возникновения ТЭЛА в 2 раза.Длительность заболевания к моменту обращения в стационар у пациентов сизолированным венозным тромбозом оказалась достоверно меньше, чем приразвитии у них ТЭЛА (наибольшая среди мужчин, перенесших ее надогоспитальномэтапе),предположениеовзаимосвязимеждураспространенностью тромботического процесса в системе НПВ и длительностьюзаболевания не нашло подтверждения, какой-либо связи между характеромпроксимальной части тромба и длительностью заболевания также не выявлено.Вместе с тем установлено, что каждый дополнительный день заболевания доназначения антикоагулянтной терапии в лечебном стационаре увеличиваетвероятность ТЭЛА в 1,02 раза (на 2,0%).Какие тромбозы наиболее опасны развитием ТЭЛА? Наши исследованияпоказали, что в 70% случаев среди пациентов встречаются проксимальные формытромботического поражения системы НПВ.
Флотирующие формы тромбозадостоверно чаще локализовались в бедренном и илиокавальном сегментах, чем в270голеноподколенном. Среди пациентов, перенесших легочную эмболию надогоспитальном этапе, достоверно чаще выявляли флотирующий характерпроксимальной части тромба в илиокавальном сегменте, что сохраняло у нихпотенциальную угрозу рецидива ТЭЛА уже в стационаре.Существующие протоколы профилактики венозного тромбоза позволяютэффективно предотвратить его возникновение и связанную с ним возможнуюугрозу ТЭЛА. В тоже время тактика при уже сформированном тромбе не стольоднозначна.
Основой лечения пациентов с венозным тромбозом и ТЭЛА остаютсяантикоагулянты. В подавляющем большинстве наблюдений (1200 пациентов илив 89,1% случаев) антикоагулянтная терапия смогла предотвратить формированиеи нарастание флотирующих тромбов, предотвращая тем самым ТЭЛА и еёрецидив. В 96 случаях (7,1%) отмечен рецидив тромбоза, еще у 40 пациентов (3%)диагностирована тромботическая окклюзия кава-фильтра, а у 11 (0,8%) нисходящий тромбоз нижней полой вены после эмболии в кава-фильтр. Такимобразом, антикоагулянтная терапия оказалась неэффективной в 147 случаях(10,9%). Среди пациентов, получавших терапию НФГ, частота случаевнеэффективности терапии была наибольшей. Независимо от того, применялся лион в качестве монотерапии или в комбинации с АВК, назначенными не ранее 72часов от начала лечения, частота неудовлетворительных результатов достигала8,7 – 9,7% соответственно.
Терапия НМГ была неэффективна лишь в 3,2%случаев. Полученные результаты сопоставимы с использованием ПОАК, когдатерапия не предотвратила прогрессирование тромбоза в 3,5% наблюдений. Понашим представлениям, назначение НФГ (желательно, путём постояннойвнутривенной инфузии) и в виде монотерапии возможно лишь в тех клиническихситуациях, когда ещё окончательно не решён вопрос: предстоит ли пациентупроведениетромболитическойтерапииилинеотложноеоперативноевмешательство.Клиническая практика и результаты патологоанатомических исследованияуказывают на то, что в целом ряде случаев только хирургические вмешательствана магистралях системы НПВ могут надёжно предотвратить ТЭЛА или её271рецидив.
На сегодняшний день наиболее востребованным хирургическимспособом предотвращения ТЭЛА и её рецидива служит имплантация кавафильтра.Втожевремяосновныепрофессиональныесообщества,рассматривающие показания к оперативным вмешательствам на магистральныхвенах, рекомендуют имплантацию кава-фильтра пациентам с ТГВ и ТЭЛА лишьпри наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.Проведенный нами статистический анализ позволил установить, что рискотрыва флотирующего тромба более чем в 25 раз превышает таковой приокклюзивном или пристеночном тромбозе. При этом каждый дополнительный 1см флотации повышает риск отрыва в 1,3 раза.
Достоверное возрастание рискаотрыва свободной части тромба, как по сравнению с не флотирующим тромбозом,так и по сравнению с относительно небольшой длиной сводной части тромба,возникает при его длине более 4,5 см. Так, например, опасность отрыва тромбапри длине его свободной части в пределах 4,6 - 7 см и более 7 см соответственно в3,2 и 9,1 раза выше, чем при длине нефиксированной части 3,1 - 4,5 см.Опасность отрыва флотирующего тромба повышается при билатеральномтромбозе в 1,6 раза, а при наличии у пациента злокачественного новообразованияв 2 раза.Имплантация кава-фильтра в нашем исследовании проведена 292 раза,таким образом, частота хирургической профилактики у пациентов с тромбозом всистеме НПВ с применением данной методики составила 21,3%. К хирургическойпрофилактике ТЭЛА либо её рецидива прибегали прежде всего при локализациипроксимальной части тромба в илиокавальном сегменте. В 91,3% из всех случаевфлотирующего характера тромба, расположенного в голеноподколенном илибедренномсегментах,проводимаяантикоагулянтнаятерапия,позволилапредотвратить легочную эмболию и воздержаться от какого-либо оперативноговмешательства.Протяженность нефиксированной части тромба и по сей день остаетсяосновным аргументом в реальной клинической практике в пользу созданиямеханической преграды его миграции в лёгочные артерии.
Нами показано, что к272профилактическимоперативнымвмешательствамобычнонеобходимообращаться при наличии флотирующего тромба в илиокавальном сегментепротяженностью более 7 см. Данное заключение сделано нами на основанииследующих расчётов: во-первых, изучения длины свободной части тромба средипациентов с ТЭЛА и без неё к моменту поступления в стационар. Былаустановлена некая «критическая» протяженность флотирующей части тромбасвыше6см,угрожающаяразвитиемэмболии,приеерасположениипроксимальнее подколенной вены.
Во-вторых, анализ состояния кава-фильтра нафоне антикоагулянтной терапии выявил, что среди пациентов, имевших приконтрольномультразвуковомисследованиипризнакиегоэмболическогопоражения, протяженность флотирующей части тромба на этапе его установкибыла достоверно больше (7,6±2,6 см), чем у пациентов с проходимым кавафильтром - 6,1±2,3 см (р<0,001). В-третьих, установлено, что вероятностьуменьшения свободной части тромба либо переход его в пристеночный дляисходно расположенных в голеноподколенном сегменте в 1,6 - 1,8 раза выше, чемдля тромба, расположенного в илиокавальном сегменте.На фоне антикоагулянтной терапии длительностью около 5 суток, у 20%больных происходит трансформация флотирующего тромба в пристеночный, у62,2% сохраняется его неэмболоопасный характер и лишь у 17,8% пациентовостаётся потенциальная угроза леёочной эмболии либо ее рецидива из-засохраняющегося флотирующего характера конечной части тромба по даннымконтрольного ультразвукового исследования.Нами установлено, что дополнительным самостоятельным критерием вопределении показаний к хирургической профилактике рецидива ТЭЛА служитсама по себе перенесенная лёгочная эмболия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
