Диссертация (1173317), страница 8
Текст из файла (страница 8)
[79].С 1999 года начали применение высокоселективных НПВС, ингибиторовЦОГ-2, с целью уменьшения побочных эффектов, особенно на желудочнокишечный тракт [79].В 2015 году был проведен анализ 80 кокрановских рандомизированныхконтролируемых исследований (у 5820 женщин), который свидетельствует, чтоНПВС являются высокоэффективным средством терапии пациентов с ПД [103].Критериями включения в анализ являлись исследования, где результаты леченияПД препаратами НПВС сравнивались между собой, с эффектом плацебо либо спарацетамолом.Для хорошего терапевтического эффекта, прием НПВС целесообразноначать за 1-3 дня до предполагаемого начала менструации и продолжать прием вовремя болезненных ощущений, примерно в течение двух-трех дней [103].В 2014 году было выявлено, что прием НПВС ингибирует овуляцию,снижает уровни прогестерона в крови, а у одной трети пациенток приводит кобразованию функциональных кист яичников.
Причем, более стойкое подавление39овуляции наблюдалось при приеме неселективных НПВС, в частностидиклофенака [130]. Но нужно отметить, что в данном исследовании прием НПВСназначался с 10-го дня менструального цикла в течение 10 дней, а при ПДпринято назначать НПВС за 2-3 дня до предполагаемой менструации.
Возможнодлительный прием НПВС, начатый с фолликулярной фазы менструального цикла,ибылпричинойвозникновениявышеуказанныхпобочныхэффектов.Исследований, которые потверждают наличие таких побочных эффектов припрофилактическом режиме приема НПВС, не проводилось, что не исключаетцелесообразность данного режима.Для лечения ПД из гормональных препаратов применяют комбинированныеоральные контрацептивы (КОК) и гестагены (дидрогестерон). Механизмлечебного воздействия КОК при ПД заключается в уменьшении толщиныэндометрия за счет снижения ее пролиферации и, тем самым, концентрациипростагландинов в эндометрии [17, 18, 133].
Для лечения ПД как препаратывторой линии терапии КОК применяются у сексуально активных подростков и уженщин репродуктивного возраста [17, 18, 28, 32, 43, 54, 60, 69, 70, 77, 115]. Впериод становления регулярного менструального цикла от начала менархе у всехдевочек наблюдается физиологическая недостаточность функции желтого тела.Это необходимо для преобладания влияния эстрогенов в первую фазупубертатногопериода,длявключенияциркадногоритмасекрециигонадолиберина и в последствии синтеза гонадотропинов. Но в случаях, когдапериод гиполютеинизма длится больше необходимого, у девушек развиваютсятакиенарушенияменструальногоцикла,какдисменорея,синдромпредменструального напряжения, аномальные маточные кровотечения [34].
Этимобъясняется положительный эффект лечения ПД препаратами дидрогестерона удевочек-подростков и у женщин репродуктивного периода [34]. Более того,циклический прием данных препаратов не подавляет овуляцию, что важно дляженщин, которые планируют беременость [4].Для лечения дисменореи хорошо зарекомендовали себя гормональныевнутриматочные средства, которые применимы у пациенток репродуктивного40возраста, т.к. в данном возрасте дисменорея чаще бывает вторичной. Но этагруппа гормональных препаратов не применима для терапии девушек-подростков.Во-первых, у юных пациенток не установлены центральные механизмырегуляции репродуктивной системы, отмечается недостаточное развитие нервнорецепторного аппарата матки и яичников, циклы носят ановуляторный характер.А во-вторых, у них не реализована репродуктивная функция [34].С целью лечения ПД у девочек-подростков есть опыт примененияпрепаратовизгруппыспазмолитиков,блокаторовкальциевыхканалов,седативных средств, а также препаратов магния [30, 75], сульфата цинка [90],витамины группы B, E [114], D и полиненасыщенные жирные кислоты омега3[137].
При тяжелых формах дисменореи применяют аналоги гонадотропинрилизинг-гормонов [7, 20, 34].Zekavat (2015) отметили ингибирующее действие цинка на ЦОГ-1 и ЦОГ-2[4, 148]. Batool T. и соавторы в 2016 году провели рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, согласно которому в группе, где пациенткиполучали комбинированную терапию, включающую НПВС (мефенамовуюкислоту) с препаратом цинка, боль при менструации стала менее интенсивной ипродолжительной, чем в группе контроля, где получали препарат из группыНПВС с плацебо [4, 48].Но 2016 году при проведении анализа 27 кокрановских РКИ (3101 девушек)по применению биологически активных добавок (БАД) для лечения ПД удевушек-подростков, авторы пришли к выводу о низкой эффективности терапииданными препаратами.
Препараты включали 12 разных лекарственных средств(исключали растения, используемые в китайской медицине), рыбий жир,мелатонин, витамин В1, Е и сульфат цинка [118].В настоящее время проводятся много исследований, которые подтверждаютважную роль витамина D в развитии ПД. В 2015 году при проведении двойногослепогорандомизированногоплацебоконтролируемогоисследованияустановлено, что витамин D может применяться даже как монотерапия при ПД[46, 107].41В 2017 г.
в РКИ показана бóльшая эффективность лечения ПДкомбинированным препаратом кальция и магния по сравнению с монотерапиейкальцием [125]. Представлена также целесообразность сочетания кальция свитамином D [126].В 2003 г. зарубежом был запатентован метод лечения ПД моноклональнымиантителами, однако данная группа препаратов не применялась у девушекподростков и нужны дальнейшие исследования в этой области [136].Немедикаментозная терапия на сегодняшний день включает соблюдениережима отдыха и сна, диету, богатую витаминами и минералами, лечебнооздоровительнуюгимнастику,йогу,физиотерапию,рефлексотерапию,высокочастотную и низкочастотную трансэлектронейроаналгезию (transcutaneouselectrical nerve stimulation, TENS- терапия), гипноз и другие методы, которыедоказали свою эффективность при лечении ПД достаточно успешно сочетаются смедикаментозными методами лечения [4, 63, 131].Таким образом, для лечения ПД есть широкий арсенал лекарственныхсредств, но несмотря на это, ни одно лечение не приводит к полному излечениюПД и с каждым последующим менструальным циклом клинические проявлениявозобновляются [4].По данным отечественной и зарубежной литературы ПД имеет высокуючастоту встречаемости среди девочек-подростков, что подтверждает ее медикосоциальную значимость.Но нужно отметить, что эпидемиологические данные не всегда являютсякорректными из-за того, что многие девочки-подростки и их родителивоспринимают боль, возникшую при менструации, нормальным явлением и необращаются за медицинской помощью [4, 146].
Такое отношение приводит кхронизации патологии, снижению качества жизни пациенток и является высокимриском для возникновения дальнейших нарушений в репродуктивной системе, атакжеразвитиясоматическихионкологическихзаболеваний,учитываяидентичность этиопатогенетических механизмов и их возможную роль ввозникновении ПД. Возникает вопрос: первичная дисменорея - это острая42повторяющаяся боль или хроническое состояние, которое начинает проявляться сподросткового возраста болезненными менструациями? Можно предположить,что данная патология является предиктором развития других патологическихсостояний, таких как бесплодие, невынашивание беременности, преэклампсия,миомаматки,эндометриоз,развитиезлокачественногопроцессаврепродуктивной системе и разные психические и соматические расстройства.Из всего следует, что данная категория пациенток должна находиться поддиспансерным наблюдением гинеколога, начиная с подросткового возраста.Такимобразом,особуюактуальностьприобретаетпоискновыхнеинвазивных или малоинвазивных маркеров для своевременной поэтапнойдиагностики и выявления причин формирования ПД, с последующим лечением,для предотвращения рецидива заболевания и дальнейших репродуктивныхпотерь, которые, несомненно, снижают качество жизни таких пациенток.43Глава 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика обследованных пациентокИсследование проводилось на кафедре репродуктивной медицины ихирургии факультета дополнительного профессионального образования (ФДПО)МосковскогоГосударственногоМедико-стоматологическогоуниверситета(МГМСУ) Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базеМорозовской Детской Городской Клинической Больницы (МДГКБ) (г. Москва).Висследованиебыливключены100пациенток,которыегоспитализировались в отделение гинекологии МДГКБ за период 2016-2018гг.Возраст обследуемых девочек-подростков варьировал от 15 до 17 лет 11 месяцеви 29 дней, средний возраст составил 16,09±0,8 лет (здесь и далее М±m).Исследование проводилось в 2 этапа.На первом этапе научного исследования все осмотренные пациентки(n=100) были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствияДСТ, что определялось по фенотипическим признакам: первая группа (n=50) девочки-подростки без ДСТ и вторая группа (n=50) - девочки-подростки спризнаками ДСТ.Принимая во внимание анатомо-физиологические особенности детского иподросткового возраста, после выявления фенотипических признаков мыоценивали степень выраженности ДСТ у девочек-подростков по таблице,разработанной Т.И.
Кадуриной и Л.Н. Аббакумовой (2008), где учитываютсяфенотипические признаки, имеющие диагностическую ценность [14].На втором этапе, после обследования и распределения по группам, длясравнения двух разных схем лечения основная и контрольная группы былиразделены на 2 подгруппы:подгруппа IА (n=25): пациентки с первичной дисменореей без ДСТ,которым назначалась основная терапия, включающая препарат из группынестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (Мелоксикам, 7-15 мг всутки, за 3 дня до менструации и 3-5 дней во время болезненных менструаций) и44витаминно-минеральный комплекс (кальций 1000 мг и колекальциферол 800 МЕ,ежедневно, в течение 3 месяцев), стабилизирующий минеральный обмен контрольная подгруппа;подгруппа IВ (n=25): пациентки с первичной дисменореей без ДСТ (но сналичием легкой стигматизации как вариант нормы у 5 девочек-подростков),которым основное лечение дополняли комплексной метаболической терапией,включающей препарат L-карнитина (Элькар 45 капель в сутки, ежедневно, на 3месяца), стимулирующий коллагенообразование и корректирующий тканевуюгипоксию;подгруппа IIА (n=25): пациентки с первичной дисменореей в сочетании сДСТ, которым назначалась вышеуказанная основная терапия;подгруппа IIВ (n=25): пациентки с первичной дисменореей в сочетании сДСТ,которымназначаласьвышеуказаннаякомплекснаябазоваяиметаболическая терапия [5].Критерии включения пациенток в исследование:1).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
