Диссертация (1173317), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Тут важно отметить, что были проведены исследования,которые показали, что в лютеиновую фазу менструального цикла стромаэндометрияпредставленавосновномлейкоцитами(примерно40%),макрофагами, тучными клетками, эозинофилами, моноцитами и другимиклетками иммунной системы [51]. В свою очередь, провоспалительные цитокинывызывают изменение активации матриксных металлопротеиназ (MMPs), приводяк разрушению экстрацеллюлярного матрикса базальной мембраны эндометрия, а15последние в свою очередь активируют циклооксигеназный и липооксигеназныйпути метаболизма арахидоновой кислоты, тем самым вызывая отторжениеэндометрия – собственно менструацию [5, 106]. Эти процессы, протекающие вэндометрии похожи на гипоксию и воспаление [105].Данное предположение совпадает с выводом зарубежных коллег, которые в2013 году провели исследование, согласно которому, ПД - это общее асептическоевоспалительное заболевание с повышенной активностью нейтрофилов и сосниженной антиоксидантной защитой [89].В настоящее время главное объяснение возникновению дисменореи даетпростагландиновая теория [15, 18, 28, 34, 50, 54, 56, 60, 110].
Согласно даннойтеории, вследствие нарушения метаболического каскада арахидоновой кислотыпроисходитгиперсекрецияпростагландинов(Pg)вэндометрии.Послеповреждения клетки различными альтерирующими агентами активируются Сазависимые ферменты, в том числе и фосфолипаза А2, под воздействием которогоиз фосфолипидов, которые составляют основу цитоплазматической мембраны,высвобождается арахидоновая кислота Повреждающими агентами могут бытьпровоспалительные цитокины Ил-1, -6, -8, ФНОα, брадикинин, гистамин и др.
[4,12, 57, 58]. Следующим ферментом в этом каскаде является циклооксигеназа(ЦОГ), под воздействием которого из арахидоновой кислоты синтезируются Pg PgF2α, PgE. Высокие концентрации Pg в эндометрии вызывают увеличениесокращениймиометриявовремяменструации,котороепроявляетсядискоординированными маточными сокращениями. Последние возникают из-занарушениянервно-мышечнойвозбудимости,прикоторойнаблюдаетсянарушение гомеостаза внутриклеточного Са2+ в клетке и спазма сосудов.
Всевыше описанные процессы вызывают увеличение внутриматочного давления,спазм сосудов, нарушение кровоснобжения миометрия и ее гипоксиию.Вследствие последнего повышается проницаемость клетки и такие медиаторыболи, как Pg, ионы Н+, К+ и другие, выходят из клетки во внеклеточноепространство. Там они воздействуют на болевые рецепторыматочныхафферентных волокон, активируя их, и возникает боль. Таким образом16дискоординированные маточные сокращения приводят к гиперсекреции Pg вмиометрии, т.е.
образуется «порочный круг» [4, 12, 50, 110].В 2005 году Altunyurt и соавторы методом цветной допплерографии изучаликровоток в маточных и дугообразных артериях матки пациенток с ПД иобнаружили в нихвысокий индекс резистентности, что также подтверждаетданные о роли вазоконстрикции в патогенезе боли при ПД [42].Однако, кроме циклооксигеназного пути превращения арахидоновойкислоты, есть также и липоксигеназный путь, который может быть одним изпатологических звеньев развития ПД. Под воздействием фосфолипазы А2, вместес ЦОГ одновременно активируется и другой фермент, 5-липоксигеназа (5-ЛПО),который приводит к синтезу лейкотриенов из арахидоновой кислоты [4, 71].
Вначале синтезируется лейкотриен A4(LTA4), который проходит несколько этаповпревращения. В результате образуются разные типы лейкотриенов - лейкотриенB4 (LTB4), C4 (LTC4), D4 (LTD4) и E4 (LTE4), которые находятся в разныхтканях организма. Последние три типа лейкотриенов (LTC4, LTD4 и LTE4)участвуют в иммунных ответах организма и могут привести к возникновениюотека, спазма гладкой мускулатуры, эозинофилии и анафилаксии [4, 88].Согласно проведенным исследованиям у пациенток, страдающих ПД иэндометриозом, лейкотриены образуются в слизистой и мышечной слоях матки[4, 71, 116].В своем исследовании Odukoyа и соавторы (1996) показали, что пациенток сэндометриозом повышены уровни лейкотриенов, что связано с активирующимдействием провоспалительных цитокинов [4, 116].Benedetto и Nigam отметили, что в среднем у 30% девушек-подростков с ПДотмечается невосприимчивость к ингибиторам ЦОГ [4, 50], а Rees в своемисследовании отметил, что у девушек с первичной дисменореей, которые неотвечали на терапию ингибиторами ЦОГ, концентрации Pg в менструальнойкрови не отличаются от значений в контрольной группе [121].В 2010 году было проведено двойное слепое плацебо РКИ группойисследователей, которые изучали эффективность лечения ПД монтелукастом у17пациенток,невосприимчивыхкингибиторампростагландинсинтетазы.Исследователи наблюдали снижение интенсивности менструальной боли болеечем в 2 раза, в сравнении с группой плацебо [4, 71].В отечественной литературе встречается работа Кучуковой и соавторов,сделанная в 2002г., где исследователи применяли другой препарат данной группы- зафирлукаст, который подавлял синтез лейкотриенов классов C4, D4 и E4.Авторы также отметили высокую эффективность лечения ПД данным препаратом[19].Таким образом, лейкотриены могут являться одними из фактороввозникновения ПД и эндометриоза, а их селективные ингибиторы могутрассматриваться как метод терапии пациенток, которые не реагируют на лечениеингибиторами ЦОГ [4].На сегодняшний день одной из популярных теорий возникновения ПДявляется также гормональная, согласно которой болезненные менструациивозникают вследствие абсолютной или относительной гиперэстрогенемии [34].Эстрогенымогутактивироватьсократительнуюдеятельностьгладкоймускулатуры путем повышения активности ЦОГ, а прогестерон, наоборот,тормозить, снизив активность фосфолипазы А2.
С другой стороны, следуетотметить, что ПД имеет место и при гипоэстрогенемии и гиперпрогестеронемии.Кроме того, данная патология нередко встречается и у девушек-подростков снормальным уровнем половых гормонов [4, 50].Исследования за последние 20-30 лет показали, что такие хроническиеболевые состояния, как эндометриоз, головная боль, синдром раздраженногокишечника, фибромиалгия, интерстициальный цистит, артроз, а также различныенейропатические боли, связаны со значительными, широко распространенными, аиногда продолжительными химическими и функциональными изменениями вцентральной нервной системе, даже в состоянии покоя [68].Такие исследования были проведены и в отношении ПД. Tu и соавторы в2009 г. с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) изучалицеребральный метаболизм у женщин с ПД и выявили его нарушения при18сравнении с контрольной группой.
В 2010 г. та же группа авторов провелавоксельную морфометрию головного мозга для сравнения увеличения иуменьшения общего и регионального содержания серого вещества у 32 пациентокс ПД в сравнении со здоровыми подростками, и было выявлено аномальноеснижение объема серого вещества в участках, участвующих в передаче боли упациенток с ПД. Тогда авторы пришли к выводу, что изменения, происходящие вцентральной нервной системе, могут наблюдаться не только при заболеваниях,сопровождающихся хроническими болями, но и при таких циклических болевыхсостояниях, как ПД [138, 139].В другом исследовании Vincent с соавторами выявили, что чем дольшепродолжительность ПД (от 2 до 28 лет), тем больше подавляется гипофизарногипоталамическая система, что проявляется снижением уровня кортизола в кровиу данных пациенток [142].Многие зарубежные авторы сообщают, что пациентки, страдающие ПД,более восприимчивы к экспериментальной боли по сравнению со здоровыми,даже в лютеиновую фазу менструального цикла, и они испытывают гипералгезиюмышц [82].Одним из современных направлений исследования ПД является изучениероли эндотелиальной дисфункции, которая многократно описана при развитииразличных заболеваний [40, 92, 141].
В 1992 г. впервые Vallance P. и соавторыпоказали, что асимметричный диметиларгинин (ADMA), один из показателейэндотелиальной дисфункции, является структурным аналогом L-аргинина иэндогенным ингибитором всех изоформ синтазы оксида азота (NOS), способствуяснижениюобразованиямощноговазодилататораоксидаазота(NO)вкровеносных сосудах и тканях, приводя к развитию гипоксии [141].Интересные данные были получены Akdemir и соавторами (2010), которыеисследовали роль ADMA в развитии ПД и выявили достоверные повышенияданного показателя в группе пациенток с ПД в сравнении со здоровыми вконтрольной группе[40].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
