Диссертация (1173317), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Высокая интенсивность эмоционального компонента боли – ведущийпризнак менструального болевого синдрома у девочек-подростков, которая болеевыражена при наличии дисплазии соединительной ткани.2.Девочки-подросткиспервичнойдисменореейисдисплазиейсоединительной ткани имеют высокую частоту отклонений в состояниисоматического и гинекологического здоровья.3. Комплексный, патогенетически обоснованный подход к терапии первичнойдисменореи включает коррекцию нейровегетативных и психоэмоциональныхнарушений, прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих в составекальций и витамин D, и ингибиторов циклооксигеназы.4.
Наличие дисплазии соединительной ткани в подростковом возрасте неявляетсяпоказаниемдляназначенияпрепаратов,влияющихнаколлагенообразование, поскольку они не повышают эффективность лечения, чтоподтверждается как клиническими, так и биохимическими показателями.9Личный вклад автораАвтором было проведено обследование и лечение 100 пациенток с ПД.Выборнаправленияиметодовисследования,постановкацели,задач,планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов,статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных иобобщение полученных результатов, написание и оформление диссертации иавтореферата выполнены автором самостоятельно.Апробация работыАпробациядиссертациибылапроведенаназаседаниикафедрырепродуктивной медицины и хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им.
А.И.Евдокимова Минздрава России 25 апреля 2019 г.Материалы диссертации были представлены на XVI Московской Ассамблее«Здоровье столицы» (Москва, 30 ноября-1 декабря 2017 год), на ВсероссийскойконференциимолодыхученыхМГМСУ«Междисциплинарныеаспектырепродуктивной медицины» (Москва, 15 мая 2018), на XIX Всероссийскомнаучно-образовательном форуме «Мать и Дитя – 2018» и VI Съезде акушеровгинекологов России (Москва, 27 сентября 2018), на XIII Международномконгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 22 января 2019), на III Научнопрактической конференции с международным участием «Национальный имеждународный опыт охраны репродуктивного здоровья детей и молодежи»(Москва, 17 апреля 2019).Внедрение в клиническую практикуРезультаты исследования используются при ведении пациенток с ПД вотделении детской гинекологии Морозовской детской городской клиническойбольницы, а также в учебном процессе на курсах повышения квалификацииврачей и семинарах, проводимых кафедрой репродуктивной медицины ихирургии ФБОУ ВО Московского государственного медико-стоматологическогоуниверситета имени А.И.
Евдокимова Министерства здравоохранения РФ.10Структура и объем диссертацииДиссертационная работа представлена на 147 страницах машинописноготекста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала иметодов исследования, результатов собственных исследований, обсужденияполученныхрезультатов,выводов,практическихрекомендаций,спискалитературы, содержащего 150 источников (37 отечественных и 113 зарубежных),списка сокращений и 5 приложений. Иллюстрирована 23 таблицами и 33рисунками.11Глава 1.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ(обзор литературы)1.1.Первичная дисменорея. Эпидемиология. КлассификацияПервичная дисменорея – это болезненные менструации при отстутствиипатологии со стороны органов малого таза [4].С 1970-х годов дисменорея не считалась медицинской проблемой [44, 60]. В1982 г.
Andersch B. и соавторы провели исследование 600 женщин, из которых72% отмечали дисменорею. У 15% из них отмечалась дисменорея тяжелойформы. 50% этих девушек и женщин отсутствовали в школе или на рабочемместе, по крайней мере, один раз в месяц из-за данной патологии [44]. Средиподростков в Швейцарии – 86,6% [112], в США - от 65% до 85% [4, 44], в Италии– 84,1% [74], в Китае - 56,4% [150], а в России, в отдельных ее регионах, частотаПД колеблется от 19,2% до 84,5% [4, 11, 34].Но нужно отметить, что статистические данные не полностью отражаютистинную распространенность ПД, т.к. при легких формах большинство девочекподростков не обращаются за медицинской помощью и/или занимаютсясамолечением [146, 150].Berkley K.J в 2011 году провел поиск в PubMed и ScienceDirect с ключевымисловами «дисменорея» или «боль» (отдельные запросы) и обнаружил, что статьи,посвященные дисменорее, составляют всего 0,1% от всех статей о «боли» [52].Данный факт говорит о том, что проблеме ПД уделяется мало внимания, хотяданная патология представляет собой не только медицинскую проблему, но исоциально-экономическую,таккакпациентки,страдающиеуказаннойпатологией, становятся нетрудоспособными ежемесячно.
При грубом подсчете,данные пациентки из-за ПД становятся нетрудоспособными 5,5 лет своей жизни.Повторяющаяся периодическая боль и ее ожидание сказывается на формированииличности и способствует развитию невротических состояний, вплоть до развитиятяжелых психических расстройств [1, 11, 13, 60, 66].12Патогенетическая классификация:1). первичная (эссенциальная, функциональная или идиопатическая)дисменорея;2).
вторичная (органическая или приобретенная) дисменорея [4, 66].В зависимости от скорости прогрессирования процесса различают:1). компенсированную дисменорею - со временем боль во времяменструаций не меняется по выраженности и характеру течения;2).декомпенсированнуюдисменорею-отмечаетсянарастаниеинтенсивности боли с каждым годом.По степени тяжести ПД подразделяется на легкую, средней и тяжелойстепени тяжести.При ПД болезненные менструации обычно появляются через 1 или 2 годапосле дебюта менструации. Чаще всего боль начинается в первый деньменструального цикла и может продолжаться до 48 [4, 7, 15, 17, 18, 34, 60].При вторичной дисменорее обязательно наличие органической патологии состороны органов малого таза (аномалии развития половых органов, миома матки,эндометриоз и др.) [4, 15, 34, 60, 61, 66].Проявления ПД многолики.
Порой пациенток могут больше беспокоитьсимптомы, которые характерны для нейро-вегетативных, метаболических ипсихоэмоциональныхнарушений,чемболезненныеменструации(мигренеподобная головная боль, обморочное состояние, тошнота, озноб,потливость, учащенное мочеиспускание, тенезмы, бронхоспазм, депрессия,сонливость, кожный зуд, частое мочеиспускание и др.) [4, 15, 17, 29, 34, 81].К тяжелой форме ПД могут привести факторы риска [4]. К ним относятсяраннее появление менархе [4, 80], обильные менструации [4, 80], высокий ИМТ[4, 80], употребление алкоголя [4, 80, 117] и табака [4, 117].Наследственный фактор имеет важное значение, т.к.
примерно у 30 %девочек-подростков родственники по материнской линии страдали страдают ПД[4, 135].13По данным Kazama и соавторов, что поздний и короткий сон менее <6часов, приводит к более тяжелому течению ПД [4, 91]. Это объясняется влияниеммелатонина на активность ЦОГ [4, 45]. Но нужно помнить, что ПД может бытьфактором нарушения сна [4, 34, 60].Некоторые авторы считают, что неблагоприятные воздействия внешнейсреды (переохлаждение, инфекционные заболевания и др.) и стрессовые ситуации(психические травмы, умственные и физические перегрузки и др.) могут привестик возникновению ПД [15, 18, 80, 81].Таким образом, проблема ПД связана с высокой частотой ее встречаемостии с ее социально-психологическим аспектом.1.2.
Современные представления об этиологии и патогенезе первичнойдисменореиОдной из главных задач современной медицины является борьба с болью.По определению Международной Ассоциации по Изучению Боли, IASP1998) «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание,возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждениятканей или изображаемой терминами такого повреждения» [84].Основа любой патологии - это повреждение клетки.
Под воздействиемповреждающих факторов происходит повреждение мембранных структур клетки,в которых могут подвергаться деструкции фосфолипиды, рецепторы, белковыепереносчики ионов и ионные насосы. Вследствие разрушения фосфолипидовпроисходит дестабилизация мембран клеток, нарушается электролитный баланс,приводящий к нарушению работы ионных насосов и увеличению концентрациивнутриклеточного Са2+ и натрия (Na+) в цитоплазме, и изменяется возбудимость итрансмембранный транспорт в клетках. Повышение внутриклеточного Na+приводит к отеку клетки, который является характерным признаком гипоксии.Спазм сосудов, вызванный отеком, ухудшает кровоснабжение, что вызываеткислородное голодание ткани, приводя этим к развитию порочного круга.
А при14повышении внутриклеточного Са2+ происходит набухание митохондрий иактивацияСа-зависимыхферментов-АТФ-азы,протеазы(матриксныеметаллопротеиназы), фосфолипазы и эндонуклеазы, вследствие чего развиваетсядефицит энергии клетки (снижение АТФ), повреждение фосфолипидов, белковцитоскелета и ядерного хроматина соответственно, перекисное окислениелипидов, что приводит к еще большему росту уровня внутриклеточного Са2+ вцитоплазме, отеку митохондрий и их дальнейшей альтерации. Образующиесяэйкозаноиды являются хематтрактантами для нейтрофилов, которые разрушаютклетки своими лизосомальными ферментами.
Порочный круг замыкается и клеткаможет погибнуть. Таким образом, главными звеньями нарушения функцийповрежденных клеток в результате различных неблагоприятных агентов могутбыть два процесса: увеличение внутриклеточного содержания Са2+ и нарушениебиоэнергетических функций митохондрий [5, 27].Чтобыразработатьпатогенетическиобоснованныйлечебно-диагностический алгоритм для ведения пациенток страдающих ПД, нужно понятьпричинно-следственные связи данного заболевания и сопутствующих нарушений,которые приводят к повреждению клеток и вызывают боль [4].На сегодня установлено, что после регресса желтого тела происходит резкоепадение уровня эстрогенов и прогестерона, что и вызывает менструацию [4, 105].Следует отметить, что снижение уровня прогестерона является триггеромметаболизма арахидоновой кислоты, которое приводит к активации лейкоцитов.Последние вызывает повышение активности провоспалительных цитокинов,которыми являются группа интерлейкинов (Ил) -1, -6, -8, фактор некроза опухолиα (ФНОα) [4, 5, 105].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
