Диссертация (1173317), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В 2017 году былипроведены 2 рандомизированных клинических исследования (РКИ), согласнокоторым прием препарата кальция при лечении ПД снижает интенсивность боли[125, 126].Но необходимо отметить, что одним из главных регуляторов кальциевогометаболизма является витамин D, под его действием происходит усвоениекальция из кишечника и его реабсорбция в почечных канальцах, обеспечивая, темсамым, костный гомеостаз. Активным метаболитом витамина D в организмеявляется 1,25(о)2 D3 (1,25-дигидроксивитамин D3), который связывается сядерными рецепторами витамина D (VDR), которые обнаружены в макрофагах,нейтрофилах, моноцитах, Т (CD4 и CD8) и В лимфоцитах, а также вэпителиальных клетках [38].В последние годы было признано, что витамин D участвует в процессахрегуляции, воспаления, в частности активности ЦОГ, иммунном ответе,пролиферации и дифференциации клеток и восстановления тканей [4, 5, 8, 39, 93,98].
Известно, что при недостаточности витамина D повышен свободныйгидроксипролин в сыворотке крови, который является одним из главных маркеровдеградации коллагена [35, 406].По данным некоторых авторов, под воздействием витамина D происходитуменьшение образования PgЕ2. Это объясняется тем, что витамин D обладаетингибирующим действием на Ил-1, который обладает стимулирующим действиемна синтез ЦОГ.
[4, 39, 98].Группой исследователей было проведено двойное слепое РКИ с плацебоэффектом (2015), где была доказана важная роль витамина D в снижениеменструальной боли при ПД, более того, авторы отметили, что витамин D может34быть использовани в качестве монотерапии при ПД [4, 107]. Такие же результатыполучили и другие исследователи [4, 46].В литературе есть работы, где описаны случаи аутоиммунных заболеваний,таких как бронхиальная астма, полипоз носа, системная красная волчанка,болезнь Крона и другие, связанные с дефицитом витамина D.
Также отмеченоположительное иммуномодулирующее действие витамина D при сахарномдиабете первого типа, опухолевых и воспалительных процессах [4, 39, 62].Эти данные подтверждает и исследование проведенное Zold и соавторами (2011),которые отметили снижение образования аутоантител под влиянием витамина D вВ лимфоцитах [4, 406].Положительный антипролиферативный эффект витамина D отметилиавторы, которые применяли препараты витамина D с целью терапии миомыматки, после чего они наблюдали уменьшение размеров миоматозных узлов, атакже уменьшение экспрессии ММР2 и 9 [4, 129], а другая группа исследователейнаблюдала антипролиферативный эффект витамина D при опухолях молочной ипредстательной железы, к чему достигли путем подавления ЦОГ-2 в раковыхклетках этих органов [93].В 2009 году Garland и соавторы провели РКИ и пришли к выводу, чтоповышение в сыворотке крови витамина D до 40-60 нг/мл (100-150 нмоль/л)может предотвратить приблизительно 58 000 новых случаев рака молочнойжелезы и 49 000 новых случаев колоректального рака каждый год, а также тричетверти смертей от этих заболеваний в Соединенных Штатах и в Канаде.
Крометого, на 50% снизится летальность у пациентов с онкологией молочной железы,колоректального рака или рака простаты. [73].Таким образом, основываясь на данных литературы можно предположить,что витамин D и кальций открывают новые перспективы для лечения ПД,аутоиммунных и онкологических заболеваний [4].Для поддержания нормального уровня кальция и витамина D в организмеобязательным является потребление продуктов, богатых ими, и достаточнаяинсоляция. Однако сложно обеспечить организм данным микроэлементом и35витамином только рациональным питанием. Так, для обеспечения суточногосодержания кальция человек должен съедать 1 кг творога или выпивать 1 лмолока.
Но не каждый здоровый человек, тем более подросток, сможет выдержатьтакой характер питания в течение длительного времени. С другой стороны, дляподдержания обеспеченности витамином D кроме пищи необходима адекватнаяинсоляция, т.е. попадание солнечных лучей на кожу под прямым углом, на чтовлияют географическая широта, время года и степень загрязнения воздуха.Учитывая северное географическое расположение России, солнечные лучипопадают на кожу под острым углом и в период с ноября по март кожапрактически не синтезирует витамин D, вне зависимости от времени,проведенногонасолнце.Такимобразом,возникаетнеобходимостьвпрофилактическом приеме витамина D [11].Согласно данным ФГБУ «НИИ питания» РАН, дефицит экзогенногопоступления Ca в организм наблюдается у 80% детей, что связано снедостаточным потреблением молочных продуктов, главных нутриентныхисточников Ca [2].По другим данным, в мае у 100% обследованных подростков был выявлендефицит кальциферола (< 20 нг/мл) [11].Однако дефициту кальция и витамина D не уделяется должного внимания, аих длительная недостаточность в организме сопряжена развитием многиххронических заболеваний, а также рахита у маленьких детей, остеомаляции – уподростков и взрослых.Таким образом, средством профилактики остеопении, остеопороза и другихприобретенных патологий у детей и подростков являютсядостаточноепотребление кальция и витамина D, ежедневные приемы препаратов витамина Dи Ca, а также физическая активность и лечение соматической патологии при ееналичии [8].361.3.Диагностика первичной дисменореиУчитывая тот факт, что этиопатогенез и клиническая картина ПДмногообразны, и она является диагнозом исключения, нужно провестидифференциальный диагноз с такими генитальными и экстрагенитальнымипатологиями, как вторичная дисменорея, ургентные хирургические состояния,патология толстой кишки, цистит, невралгия, депрессия и др.
[7, 34, 60].Нужно отметить, что у девочек-подростков, при отсутствии половой жизнидля диагностики ПД достаточен подробный сбор анамнеза с учетом возрастаменархе, времени установления регулярного менструального цикла при таковом,длительности и обильности менструаций. Необходимо тщательно выяснять времяпоявления боли, ее продолжительность и интенсивность, связь с менструальнымциклом, влияние на повседневную и физическую активность пациентки,проведенную терапию при наличии таковой, частоту использования и видфармакологическихпрепаратов,ихэффективностьидинамикутечениязаболевания.Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной дисменореииногда проводят пробу с НПВС с использованием широкого спектра препаратов:ибупрофен, диклофенак, мелоксикам, нимесулид и др. [7, 15, 34].
Оценка пробыосуществляется следующим образом. Если положительный терапевтическийэффект наступает в течении первых трех часов приема НПВС и держится напротяжении следующих дней, то мы можем предположить, что это была ПД. Еслиболь не купируется, а иногда происходит увеличение ее интенсивности на фонеприема препарата с ослаблением только к 5му дню, значит мы имеем дело сгенитальным эндометриозом.
При воспалительных заболеваниях малого тазахарактерно уменьшение интенсивности болевого синдрома на протяжении приемаНПВС, а затем ее возобновление. Если на протяжении всей пробы мы наблюдаемотрицательный эффект, то можно предположить наличие пороков развитиягениталий с нарушенным оттоком менструальной крови и психосоматические37нарушения. В последнем случае имеется недостаточность эндогенных опиоидов вноцицептивной системе.Таким образом, правильно проведенная проба и ее интерпретация даютвозможность врачу корректно подобрать дальнейшую тактику диагностики,ведения и лечения.Для диагностики применяются следующие методы исследования: сборанамнеза, физикальный и гинекологический осмотр, оценка вегетативного статусаи психоэмоциональных особенностей пациентки, клинический анализ крови иобщий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов малого таза ибрюшнойполости.неэффективностиДляисключениямедикаментозногоорганическихлечения,попатологий,показаниямприпроводятсягистероскопия, лапароскопия, магнитно-резонансная томография, компьютернаятомография и ПЭТ [7, 15, 34].1.4.НесмотрянаЛечение первичной дисменореиразнообразиеимногочисленностьфармакологическихпрепаратов, терапия ПД оказывает лишь симптоматическое действие в видевременного купирования боли, а при тяжелой форме ПД в большинстве случаевона малоэффективна.Лечение ПД преследует следующие цели:1).
устранение болевого синдрома;2). коррекция психоэмоциональных нарушений;3). нормализация состояния вегетативной нервной системы;4). нормализация менструального цикла.В настоящее время существуют медикаментозные и немедикаментозныеметоды лечения ПД. Медикаментозная терапия состоит из негормональных игормональных препаратов.На сегодняшний день первой линией терапии ПД являются нестероидныепротивовоспалительныесредства(НПВС),уровеньдоказательнойбазы38составляет класс I, уровень А.
Их применение патогенетически обосновано влюбом возрасте, так как они подавляют фермент ЦОГ, тем самым снижаяконцентрациипростагландинов,которыеиприводятквозникновениюболезненной менструации [17, 18, 20, 30, 56, 59, 60, 61, 65, 79].Известны две изоформы ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
ЦОГ-1 конститутивный, т.е.он в организме работает постоянно и обеспечивает протекание многихфизиологических процессов, таких как защита слизистой оболочки желудка,участвует в ауторегуляторных механизмах в почечной ткани и др. Многиепрепараты из группы НПВС не являются селективными в отношении форм ЦОГ,т.е. они ингибируют одновременно ЦОГ-1 и ЦОГ-2, чем объясняется наличиемногочисленных побочных эффектов со стороны других органов и систем, какнапример ульцерогенез желудка. С другой стороны, при ингибировании ЦОГ-1 иЦОГ-2, из неизмененного количества арахидоновой кислоты уже образуютсябольше лейкотриенов, которые и обеспечивают наличие таких симптомов, какбронхоспазм, ларингоспазм, ульцерогенез и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
