Диссертация (1173274), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Диаграмма диагностической эффективности УЗИ, мпМРТ, МСКТ в выявлениисдавлений мочеточников извнеЧувствительность УЗИ в выявлении сдавления мочеточников извнеоказалась достаточно высокой (Se = 93,1 %); Sp = 71,4 %, Ac = 88,9 %.МСКТпродемонстрировалаотносительноневысокиепоказателидиагностической эффективности, возможности в визуализации органовмалого таза ниже, чем у УЗИ и мпМРТ.Высокая чувствительность мпМРТ (по отношению к первичному УЗИ иМСКТ) в визуализации сдавления мочеточников извне, вероятно, связана с ееболее высокой тканевой контрастностью, что помогает в выявлении органа–источника опухолевого процесса и имеет решающее значение в оценкераспространенности. Специфичность мпМРТ составила 85,7 % (отмечался 1ложно положительный и 6 ложноотрицательных результатов), общаяточность высокая Ac = 97,2%.Превосходящие показатели диагностической эффективности мпМРТ приопределении сдавления мочеточников извне и визуализации вторичныхпризнаков, комплексная оценка органов малого таза позволяютрекомендовать эту методику к использованию уже на первом этапедиагностического поиска не только у пациентов с противопоказаниями квведению КВ и воздействию ионизирующего излучения, но и у широкихгрупп пациентов.118ПациенткаХ., 55Клинический пример.лет, наблюдалась амбулаторносдиагнозом«дивертикул сигмовидной кишки».
Поступила в клинику с жалобами на болив области поясницы, общую слабость, эпизоды субфебрильной температурыпо вечерам. Проведенное УЗИ БП определило уретеропиелокаликоэктазиюслева: чашечки слева расширены до 11 мм, лоханка расширена до 27 мм,верхняя треть мочеточника – до 8 мм. Для уточнения причиныуретерогидронефроза выполнена КТУ брюшной полости и малого таза (рис.3.53, а – в), по результатам выявлена опухоль шейки матки сраспространением на тело, обструкция МП, нефункционирующая леваяпочка, уретеропиелокаликоэктазия слева.абвРис. 3.53. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости, венозная (а) ивыделительная (б, в) фазы сканирования: а – в шейке матки определяется мягкотканнаяопухоль гетерогенной структуры, слабо накапливающая КВ (стрелка); б, в – отмечаетсяотсутствие выделительной функции левой почки (стрелка)Для оценки местной распространенности опухолевого процессавыполнена мпМРТ (с методикой МРУ): визуализирована опухоль шейкиматки с распространением на тело матки, инфильтрация паракольпума и119стенки влагалища, прилегание опухолевой ткани к задней стенке мочевогопузыря, с прорастанием левого мочеточника (рис.
3.54, а – г). Выполненохирургическое вмешательство, заключительный диагноз – аденокарциномашейки матки с прорастанием левого мочеточника.абвгРис 3.54. МР-томограммы малого таза. Т2-ВИ в сагиттальной (а) и Т2-ВИ FSat вкорональной (б) плоскостях, определяется уретерогидронефроз слева (стрелки), «обрыв»левого мочеточника на уровне опухоли шейки матки (звездочка); на ИКД-карте (в)ограничение диффузии в области опухоли шейки матки и левого мочеточника (стрелка);бесконтрастная МРУ в корональной плоскости (г) демонстрирует левостороннийуретерогидронефроз (стрелка)Таким образом, анализируя полученные результаты, мпМРТ обладаетнаиболее высокой диагностической эффективностью в отношениивизуализациимочеточниковприсдавленииихизвне.Мультипараметрическая МРТ позволяет уточнить распространенностьпроцесса в малом тазу, адекватно оценить объем планируемогохирургического вмешательства.120ЗАКЛЮЧЕНИЕВ последние 10 лет отмечается рост заболеваемости патологиеймочеполовой системы (Доклад о заболеваемости населения по основнымклассам болезней, 2017), выявляется увеличение количества осложненийпосле хирургических вмешательств на мочеточниках (Summerton D.
J., 2012;Esparaz A. M., 2015; Teeluckdharry B. et al., 2015).Уротелиальные неоплазии занимают 4-е место по распространенностив структуре злокачественных новообразований (Roupret M. et al., 2017), приэтом ПКР лоханки и мочеточника составляет до 10 % всех неопластическихпроцессов ВМП, однако, в отличие от карциномы мочевого пузыря, в 60 %случаев диагностируются только на III стадии (Siegel R.
L. et al., 2015;Roupret М. et al., 2015). Опухоли гиповаскулярны, характеризуютсядефектами наполнения на отсроченных изображениях, что не являетсяспецифическим признаком, и при малых размерах (менее 2 мм) могут бытьпропущены на диагностических изображениях (Roupret M. et al., 2017).Кроме того, расширение и совершенствование хирургических пособий вбрюшной полости и малом тазу, увеличение количества лапароскопических иробот-ассистированыхятрогенныхвмешательствповреждений.приводятБлагодарякувеличениювозросшейчисладоступности(распространенности) роботических систем (da Vinci) чаще применяетсяактивнаяхирургическаятактикапригинекологическихоперациях,вмешательствах на предстательной железе и мочевом пузыре, в том числе сцелью улучшения качества жизни – при недержании мочи.Выявление вовлечения мочеточников в патологический процесс можетявлятьсядиагностическойпроблемой.Интраоперационнотравмымочеточников устанавливаются редко (у 20–25 % пациентов) (ВиноградоваО.
А., 2018), как правило, они проявляются только в раннем или отсроченномпослеоперационном периоде. Заподозрить такое повреждение возможно поналичию лихорадки, боли в боку. Несвоевременная диагностика ведет к121нарушению функции почки на пораженной стороне и может закончитьсянефрэктомией.Отдельнойпроблемойостаетсявыявлениемногочисленныхосложнений повреждений мочеточников, таких, как мочеполовые свищи,посттравматические и поствоспалительные стриктуры. Распространенностьмочеполовых свищей среди всех послеоперационных осложнений составляетпо разным оценкам от 5 до 20 % (Randawa A.
J. et al., 2009; Hilton P., 2012;Garely A. D. et al., 2019). В нашем исследовании этот показатель составил15,2 %. Следует указать, что своевременное распознавание мочеполовыхсвищей, с определением локализации и протяженности, было необходимодля планирования хирургического вмешательства и минимизации ренальныхосложнений(пиелонефритвпослеоперационномпериодевнашемисследовании определялся в 5,1 % случаев).Результаты лучевых исследований при сопоставлении с клиниколабораторными данными основополагающие в решении вопроса об органе–источникепатологическихизменений,оценкеихраспространенности,топографических соотношений с другими структурами.
Данные методоввизуализации способны радикально изменить тактику лечения, обосноватьнеобходимостьхирургическоговмешательства,максимальноточноспланировать его объем.На сегодняшний день лучевая диагностика – одна из самых динамичноразвивающихся областей медицины. УЗИ-аппараты, МСК- и МР-томографыпостоянно совершенствуются, предлагая новые возможности визуализации.Однако до сих пор не выработаноы алгоритмизированные подходы кобоснованиюсхемобследованияпациентовсзаболеваниямииповреждениями мочеточников с учетом эффективности различных методовлучевой диагностики.
При выявлении гематурии, наличии неспецифическихжалоб (лихорадка, боль в боку), позволяющих заподозрить вовлечениемочеточника, пациенту обычно назначаются ЭУ и/или УЗИ – они широко122распространены, входят в стандарты оказания медицинской помощи ипользуются доверием у врачей клинических специальностей.Появление многосрезовых компьютерных и высокопольных МРтомографов с широким потенциалом возможностей побуждает к пересмотрусхем обследования пациентов, в том числе с урологической патологией. Поданным литературы «золотым стандартом» в выявлении изменений почек иМП является МСКТ (Аляев Ю.
Г., Ахвледиани Н. Д, 2011; Cowan N. C., 2012;Potenta S., 2015) и повреждений (Roupert М. et al., 2011; Merchant S., 2016).Одновременно, многие исследователи отмечают увеличение ролимпМРТ (с методикой МРУ) для всесторонней оценки мочеточников(Martingano P. et al., 2013; Cova M. et al., 2016). Учитывая отсутствие лучевойнагрузки и возможность получения информации без обязательного введенияКВ, мпМРТ особенно ценна для исследования пациентов с аллергическимиреакциями в анамнезе и нарушениями функции почек (Mullins J. K. et al.,2012; Childs D.
D. et al., 2013; Давыдова Е. С., Егорова Е. А., 2018). При этомпоказатели диагностической эффективности мпМРТ по данным литературыразнятся – авторы приводят данные о чувствительности в 97–99 % ввыявлении ретенционных изменений (Blandino A. et al., 2012), однако приуротелиальных образованиях Se = 76, Sp = 82 %, что ниже соответствующихпоказателей при КТУ (Martingano P. et al., 2013).Cледует учитывать, что бесконтрастныая МРУ не достигает такойчувствительности, как контрастная, уступает в выявлении осложненийповреждений мочеточников (таких, как мочеполовые свищи), не позволяетвыявлять активное кровотечение (Algin O., 2012).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
