Диссертация (1173274), страница 12
Текст из файла (страница 12)
ЭУ также не позволялаотдифференцировать сгусток крови от уротелиальной опухоли и неотображалаутолщениестенокоргана,чтообъясняетневысокуюспецифичность.ПриУЗИзатруднительновизуализироватьвнутрипросветныеурообструкции в отсутствие расширения ВМП, кроме того, существуютсложности в оценке среднего отдела мочеточника этим методом.Диагностическаяэффективностьтомографическихметодовисследования не зависела от наличия/отсутствия ретенции ВМП. МСКТ былавысокочувствительнавурообструкций(диагностированыобнаруживалисьВМПотношениинекоторыевыявлениявтрудности«доброкачественный–злокачественный»,98%сотмеченовнутрипросветныхслучаев),однакодифференциациейпо1ложноположительному и ложноотрицательному результату (см.
клиническийпример), что обусловило несколько более низкую специфичность (Sp = 83,3%).Чувствительность МРТ незначительно ниже, чем МСКТ – 95,6 %. Былоотмечено 2 ложноотрицательных результата, наиболее вероятно в силуограниченного пространственного разрешения МРТ мелкие образования (до5 мм) были пропущены при МРТ. Также отмечен 1 ложно положительный80результат: у пациентки при МРТ выявлено объемное образование ЛМС иверхнейтретилевогопоследующиемочеточника,динамическиезаподозренМСКТнеопроцесс,позволилиоднакодиагностироватьретроперитонеальный фиброз.Клинический пример.У пациентки Н., 47 лет, с микрогематурией и воспалительнымизаболеваниями мочевых путей в анамнезе, при МСКТ в средней третиправого мочеточника был обнаружен небольшой дефект наполнения – до 2мм в диаметре.
Женщине ввиду онкологической настороженности выполненаморфологическаяверификация.Порезультатамбиопсиивыявленфиброэпителиальный полип (рис. 3.22, а – в).абвРис. 3.22. КТ-урограммы в аксиальной (а) и корональной (б) плоскостях демонстрируютнебольшой дефект наполнения. Проведенная уретероскопия (в) с последующей биописейпозволила поставить диагноз «фиброэпителиальный полип»МР-семиотикауротелиальныеновообразованийопухолимогутмочеточниковпроявлятьсяввидевариабельна,неравномерногоутолщения стенок органа, что иллюстрирует клинический пример ниже.81Клинический пример.Пациентка И., 59 лет, состояла на наблюдении у уролога по поводуангиомиолипомы левой почки (по данным УЗИ от 10.09.2014 и 29.02.2016 – 7× 4 мм, без динамики размеров).ПриконтрольномУЗИотмеченаумереннаядвусторонняяуретеропиелокаликоэктазия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 3.23),рекомендовано проведение МСКТ.Рис.
3.23. Эхограмма левой почки, визуализируется несколько расширенная чашечкаПри первичной КТУ помимо наличия мелкого гиподенсивногообразования (4 мм) в средних отделах коркового вещества левой почкиобращало на себя внимание равномерное утолщение стенок прилоханочногоотдела мочеточника и в меньшей степени лоханки левой почки.
Вартериальную и паренхиматозную фазы контрастирования определялосьдиффузное пристеночное накопление КВ на уровне данного уплотнения. Ввыделительную фазу отчетливее визуализировалась уплощенная до 2–2,5 ммстенка прилоханочного отдела мочеточника и прилежащего отдела лоханки,без четких границ (рис. 3.24, а – в). Нижележащие отделы левогомочеточника и мочевой пузырь – без патологических изменений.Заключение:КТ-картинапатологическогоутолщениястенокприлоханочного отдела левого мочеточника и частично лоханки, можетсоответствовать уротелиальному образованию либо иметь воспалительную82природу. Небольшое гиподенсное образование левой почки, без признаковнакопления КВ.абвРис. 3.24. МСКТ брюшной полости в корональной (а, б) и аксиальной (в) проекциях: а – внативную фазу исследования отмечается уплотнение стенок прилоханочного отделалевого мочеточника (слабо гиперденсны по отношению к моче, стрелка); б, в –определяется раннее диффузное пристеночное накопление КВ на уровне данногоуплотнения (стрелки)Для уточнения природы изменений пациентке назначена МРТ мочевыхпутей.
Исследование подтвердило наличие неравномерного утолщениястенок левого ЛМС и верхних отделов левого мочеточника, справа такогоутолщения не выявлялось. После внутривенного болюсного введения83контрастного препарата (дотарем, 20 мл) определялось его патологическиповышенное диффузное накопление указанными отделами. Инфильтрацииприлежащей клетчатки не отмечено (рис. 3.25, а, б).абРис. 3.25. Постпроцессинговые МР-изображения в аксиальной (а) и корональной (б)плоскостях:возможностирабочейстанциипозволилиполучить«карту»непосредственного накопления КВ стенками левого ЛМС (изображение с пометкойCONTRAST, стрелки) как результат «вычитания» из изображения а изображения бПо результатам обследования пациентка направлена в онкологическийстационар, принято решение о хирургической тактике ведения.
Диагноз –уротелиальная опухоль, что подтверждено интраоперационно.843.3. Стриктуры мочеточниковПатологические сужения мочеточников были заподозрены в 78 случаях,подтверждены у 71 обследованного (47,6 % всех пациентов с патологиеймочеточников). Ширина просвета суженного мочеточника составляла от 0,7до 3,9 мм. Стриктуры оказались гетерогенны по происхождению. Пациенты споследствиями ятрогенных повреждений мочеточников составили 74,6 %(n = 53), с поствоспалительными стриктурами – 11,3 % (n = 8), состриктурами на фоне аномалий развития ВМП – 12,7 % (n = 9), самилоидозом ВМП – 1,4 % (n = 1) (рис.
3.26). Средний возрастобследованных 49 ± 9,7 лет, в 76,1 % (n = 54) – лица женского пола.Рис. 3.26. Диаграмма происхождения стриктур мочеточниковБольшую часть наблюдений этой группы пациентов составилиятрогенные стриктуры (74,6 %; n = 53), не выявленные в процессе операции,из них у 11,3 % (n = 6) обследованных стриктуры имели постлучевуюприроду; у 9 (17 %) пациентов одновременно были диагностированымочеполовыесвищи.У7(13,2%)пациентовстриктурыв85послеоперационном периоде осложнились развитием острого пиелонефрита,в связи с чем в 2 случаях проведена нефрэктомия (рис.
3.27).Рис. 3.27. Характер посттравматических стриктур мочеточниковСреди причин, вызвавших травму мочеточника (табл. 3.6): экстирпацияматки по поводу рака шейки матки – 8 (15,1 %) наблюдений; экстирпацияматки в связи с доброкачественным заболеванием (чаще по поводумножественной миомы) – 15 (28,3 %) пациенток; лазерассистированныйлизис эндометриоза – 5 (9,4 %) человек; кесарево сечение в нижнемматочном сегменте, лигирование маточных труб – 7 (13,2 %) пациенток;осложнения перинеопластики – 3 (5,7 %); осложнения уретероскопии – 9(17,0 %); постлучевые стриктуры – 6 (11,3 %).86Таблица 3.6.Причины ятрогенных стриктур мочеточников (n = 53)Причина стриктурыАбс.%Экстирпация матки (опухоль)815,1Экстирпация матки (миома)1528,3Лизис эндометриоза59,4Кесарево сечение, лигированиематочных труб713,2Осложнения перинеопластики35,7Уретероскопия917,0Постлучевые стриктуры611,3Всего53100,0Большая часть пациентов со стриктурами на фоне анатомическихвариантов развития (n = 9; 12,7 %) имели удвоение ВМП (n = 8), при этом у50 % (n = 4) пациентов отмечалось неполное одностороннее удвоениемочеточника (присутствовала удвоенная почечная лоханка, отдельные ЧЛСверхнего и нижнего полюсов сливались на уровне ЛМС (n = 3), (рис.
3.28, а,б) или чуть ниже его (n = 1) с образованием единого мочеточника. В 4случаях отмечалось полное одностороннее удвоение (две отдельные ЧЛСвпадали в отдельные мочеточники). В 50 % случаев удвоение ВМПсочеталось с уретероцеле (характеризовалось расширением дистальной частимочеточника в виде шаровидного выпячивания), в 50 % – с эктопическимвпадениеммочеточника(егоустьерасполагалосьвнепузырноготреугольника). Уретерогидронефроз отмечен в 8 случаях, у 9,1 % (n = 1)уретероцеле наблюдалось в отсутствие удвоения ВМП.87абРис.
3.28. КТУ в корональной плоскости: (а) – отмечается удвоение ЧЛС правой почки(стрелки); (б) – случайная находка: добавочные почечные артерии справа, отходящие науровне бифуркации брюшной аорты (стрелка)В 97,4 % диагностический поиск в группе пациентов с подозрением навнутрипросветные сужения начинали с ЭУ как с исследования первого ряда.Методика верно выявила уменьшение просвета мочеточников у 84,2 % (n =64) обследованных, e 12,5 % (n = 8) диагностировав сопутствующийстриктуре анатомический вариант развития. Так, при ЭУ определялисьнепрямые признаки уретероцеле: отсутствие контрастирования чашечекверхней половины почки вследствие их обтурации и одновременноесмещение книзу чашечек нижней половины почки (так называемый симптом«увядшей лилии»; n = 3) и/или сферический дефект наполнения в мочевомпузыре(n=5)(рис.3.29).В5случаяхприЭУложноотрицательные результаты, в 2 – ложно положительные.отмечены88Рис.
3.29. Экскреторная урограмма. Отмечается крупный дефект наполнения внутримочевого пузыря (стрелка) у пациента с полным удвоением ВМПК помощи УЗИ и мпМРТ прибегали в 58,9 % (n = 46) и 89,7 % (n = 69)случаев соответственно. МСКТ выполнено в 97,4 % (n = 76); 2 пациентам спочечной недостаточностью была выполнена МРТ, так как УЗИ смоглодиагностировать только пиелокаликоэктазию, не дав информации осостоянии мочеточников.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
