Диссертация (1173274), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Также отмечалосьналичие мягкотканного компонента различных объема и протяженности(рис. 3.12, а – д), утолщение (уплотнение) стенки органа с диффузнымпристеночным накоплением КВ на уровне уплотнения (рис. 3.13, а – в).абвРис. 3.12. МСК-томограммы брюшной полости в аксиальной (а) и корональной (б)плоскостях. На фоне гидронефроза в средней трети правого мочеточника определяетсяопухоль (а, б, стрелки) без признаков воспалительных изменений забрюшиннойклетчатки; МР-томограмма, Т1-ВИ (в): на постконтрастных изображениях в аксиальнойплоскости наблюдается мягкотканный компонент, накапливающий КВ (стрелка)68абвРис.
3.13. МР-томограмма брюшной полости в аксиальной плоскости, Т2-ВИ: а –определяется расширение правого мочеточника на уровне нижней трети (а), создаетсявпечатление об утолщении его стенки (б, стрелка);в – постконтрастные Т1-ВИ сподавлением сигнала от жировой ткани: на фоне накапливающей КВ стенки органа впросвете визуализируется минимальный мякготканный компонент (в, стрелка)В 8,2 % (n = 4) определялся симптом «кубка» (рис.
3.14, а, б).НаМР-томограммахуротелиальныеобразованияпомимовышеперечисленных признаков характеризовались ограничением диффузиина ДВИ и ИКД-картах (рис. 3.15, а, б).69абРис. 3.14. КТ-урограммы, аксиальная плоскость (а) и реконструкция в корональнойплоскости (б). На границе верхней и средней трети правого мочеточниканаблюдается мягкотканный компонент (а, стрелка), на корональной реконструкциивизуализируется симптом «чаши» (б, стрелка)абРис. 3.15.
МР-томограммы. На серии динамических постконтрастных изображений ваксиальной плоскости отчетливо визуализируется повышенное накопление КВ устьемправого мочеточника (стрелка, а); на ИКД-карте в зоне интереса отмечается выпадениеМР-сигнала (стрелка, б)МСКТ проводилась 49 пациентам c подозрением на объемноеобразование (табл.
2.2) в соответствии со стандартным протоколом. Так какконкрементыимеюточеньвысокуюплотностьнанативныхКТ-изображениях (значительно выше плотности мягкой ткани), то в 26,5 %70(n = 13) случаев с целью снижения общей лучевой нагрузки на пациентапроводились только нативные серии. В 51 % (n = 25) случаев МСКТ безконтрастирования позволила выявить плотную тень конкремента, в 46,9 %(n = 23) при наличии мелких конкрементов обструкция МП отсутствовала,однако других причин резких болей в боку, кроме почечной колики, невыявлено (конкременты подтверждены серией динамических наблюдений).МСКТ также обнаруживала дополнительные признаки, которые не былиописаны по ЭУ – отек стенки мочеточника на уровне места расположениякамня (симптом «ободка»). Признак помогал выявлять кальцинаты вдистальной трети и проводить их дифференциальную диагностику сфлеболитами, определился у 5 (15,2 %) пациентов с конкрементами размеромдо 6 мм (рис.
3.16). Инфильтрация окружающей клетчатки отмечена в 44,9 %(n = 22) (табл. 3.8). В 30,6 % (n = 15) случаев выявлено нарушениевыделительной функции почки на пораженной стороне.Рис. 3.16. КТ-томограмма в аксиальной плоскости. Вокруг конкремента верхней третилевого мочеточника визуализируется отечная стенка органа – симптом «ободка»(стрелка)Бесконтрастная МРТ в 100 % случаев четко локализовала уровеньобструкции, визуализировала расширенную ЧЛС, гидроуретеронефроз и отекокружающей клетчатки (рис. 3.17, а – г), позволяя заподозрить наличиевнутрипросветного препятствия.
Прямой визуализации конкрементов на МРизображениях добиться не удается, так как конкременты не способны71производить МР-сигнал и становятся отчетливо видны главным образом нафоне яркой жидкости (мочи) как дефекты наполнения. Минимальный размеркальцината, который был диагностирован при помощи статической МРУ – 9мм. Наличие контрастного усиления повышало контрастность между низкимсигналом от конкрементов и высоким сигналом от окружающей мочи cгадолинием на Т1-ВИ. Экскреторная МРУ позволила выявить конкрементыот 6 мм, всего мпМРТ отметила конкременты у 93,9 % (n = 31) пациентов.
В2 пропущенных случаях размеры конкрементов были менее 6 мм, при этомнесопровождалисьмочекаменнаяобструктивнымиболезньподтвержденаизменениямисерией(вдальнейшемдинамическихКТ–исследований). Дефект наполнения – неспецифичный признак, которыйтакже выявлялся при наличии уротелиальной опухоли (n = 7), сгустка крови(n = 2), при уротелиальных полипах (n = 1). Для дифференциальнойдиагностикиконкрементоввнутрипросветныххарактеризоватьсявключенийнизкимучитываласьМР-сигналомспособностьвовсехпоследовательностях, без признаков накопления КВ (при этом сгусток кровидемонстрировал повышенный МР-сигнал на Т1-ВИ).72абвгРис.
3.17. МР-томограммы брюшной полости. Т2-ВИ в корональной (а) и аксиальной (б)плоскостях демонстрируют гипоинтенсивный конкремент в области правого ЛМС(стрелки).Аксиальные Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировойткани(в)демонстрируют отек периуретеральной клетчатки, эти инфильтративные изменениявидны и на постконтрастных T1-ВИ (г, стрелка )МР-изображения предоставляли дополнительную информацию нетолько о периуретеральной клетчатке (ее инфильтрация отмечена в 27случаях) но и о состоянии органов брюшной полости, забрюшинногопространства и малого таза, что было полезно для дифференциальногодиагноза.
Стандартные Т2-ВИ и особенно последовательности с подавлениемсигнала от жировой ткани позволяли увидеть любые скопления жидкости науровне исследования (например, хорошо визуализировались кисты ифолликулярныйаппаратяичников,кистоподобныеструктурыподжелудочной железы), ярко отображали отек жировой клетчатки и, такимобразом, позволяли своевременно выявить воспалительные изменения (яркийсигнал от жировой ткани подавлялся, а свободная жидкость и явления отекахорошо визуализировались). Так, у пациентки с острой болью в боку73статическая МРТ выявила острый аппендицит, имитировавший почечнуюколику (при МСКТ визуализировались лишь расширенные петли кишки).Неинвазивная уротелиальная карцинома визуализировалась при КТУкак «стационарный» дефект наполнения, неподвижный при измененииположения (при проведении исследования лежа на животе) – этот основнойпризнак наблюдался у 7 (из 12) пациентов с подтвержденным неопроцессом.Мягкотканный компонент визуализировался в 5 случаях, при этом у 2пациентов одновременно с наличием инфильтрирующей массы определялосьдиффузное утолщение стенки (рис.
3.18, а, б).абРис. 3.18. КТ-урограммы, корональная (а) и аксиальная (б) плоскости. На границе верхнейи средней трети правого мочеточника – крупное мягкотканное образование (а, б,стрелки), с экстраорганным распространением, с инфильтрацией периуретеральнойклетчатки (звездочка).
Дополнительно проксимальнее выявляется утолщение стенокмочеточника (короткая стрелка)На преконтрастных изображениях мягкотканный компонент опухолибыл лишь незначительно плотнее мочи, на постконтрастных – слабонакапливал КВ.В 2 случаях ПКР проявлялся исключительно диффузным утолщениемстенокЛМСдиагностироватьпатологически(см.клиническийпример).КТУтакжеобъемныеобразованиянеопухолевогоповышенноенакоплениеКВпозволялагенеза.утолщеннымиТак,стенками74мочеточника визуализировалось еще в 3 случаях (в 2 из них с наличиемстриктуры), при динамическом наблюдении они были истрактованы какпроявления воспаления.В 2 случаях обнаруженные дефекы наполнения не демонстрировалидажеминимальныхпризнаковнакопленияКВ;послепроведениядополнительного сканирования лежа на животе отмеченные участкиизменяли свое положение, что позволило сделать вывод о наличии кровяныхсгустков (рис. 3.19, а – г).абвгРис.
3.19. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и корональной (б)плоскостях. На нативном изображении (а) в лоханке правой почки патологическиеобразования отчетливо не визуализируются; при КТУ визуализируется дефектнаполнения (стрелка, б); КТУ в положении на спине (в) и на животе (г)демонстрирует мобильность дефекта наполнения и подтверждает диагноз тромба(стрелки)75Признаки внутрипросветных урообструкций мочеточников при ЭУ,УЗИ, МСКТ и МРТ в сравнении с данными, полученными прихирургическомвмешательстве/динамическомнаблюдении,представлены в табл. 3.4.Таблица 3.4Признаки внутрипросветных включений мочеточникапо данным лучевых методов и способов верификации (n = 49)Операция /Признак внутрипросветноговключенияЭУУЗИМСКТМРТдинамическоенаблюдениеРетенция ВМП ивнутрипросветное включение2324252525/0Внутрипросветное включениебез ретенции ВМП147231819/5Дефект наполнения наотсроченных изображениях37–48430/49Симптом «чаши»3–440/4Патологическое накоплениеКВ––12110/12Изменения стенкимочеточника и окружающейклетчатки0622270/27Задержка выделения КВ15015150/15Клинический пример.Пациентка Л., 57 лет, с иммунокомпрессией и аспергиллезнымпоражением левого легкого в анамнезе, поступила в урологическоеотделение c жалобами на боль в боку.
В клиническом анализе кровиотмеченоповышениелейкоцитовдо11×109/л,такжеопределяласьлейкоцитурия.На проведенных ЭУ и УЗИ патологических изменений не выявлено,последующая МСКТ отметила утолщение стенки правой лоханки сповышенным накоплением КВ и инфильтрацией окружающей клетчатки76(рис. 3.20, а – г). Дополнительной находкой явилось объемное образованиесредней трети почки, описано как 2F киста по Bosniak (рис. 3.17, г). Несмотряна проводимую консервативную терапию, признаки воспаления купироватьне удалось.
По данным проведенной под контролем УЗИ тонкоигольнойбиопсии – вторичное грибковое поражение ЛМС на фоне признаковвоспаления, пациентка получила специфическую терапию.По данным литературы мицетомы также могут содержать кальцинатыили воздух, в нашем случае их не было.абвгРис. 3.20. КТ–томограммы в аксиальной (а, б, г), корональной (в) плоскостях: напреконтрастном изображении (а) в области ЛМС справа не визуализируется участковповышеннойплотности(чтопозволяетисключитьналичиеконкремента);напостконтрастных изображениях (б–г) инфильтрация перипельвикальной клетчатки (чтонехарактерно для тромба). Определяются признаки воспаления: утолщение стенкилоханки (белая стрелка), активное накопление ею КВ; также отмечается объемноеобразование почки (звездочка)77На основании данных, полученных в ходе оперативного вмешательства(89,8 %; n = 44) и динамического наблюдения (10,2 %; n = 5), выполненсравнительный анализ диагностической эффективности методов лучевойдиагностики в выявлении признаков урообструкции ВМП (рис.
3.21; табл.3.5).Рис. 3.21. Диаграмма эффективности УЗИ, ЭУ, мпМРТ, МСКТ в выявлениивнутрипросветных включений мочеточника78Таблица 3.5Эффективность методов лучевой диагностики при визуализациивнутрипросветных обструктивных изменений мочеточника, %МСКТПоказателиЗначение95%доверительныйинтервалЗначениеНижняя Верхняяграница границаМРТЭУУЗИ95%доверительныйинтервал95%доверительныйинтервал95%доверительныйинтервалЗначениеНижняя Верхняяграница границаЗначениеНижняя Верхняяграница границаНижняя Верхняяграница границаSe98,089,2100,095,684,699,580,466,090,675,659,787,6Sp83,335,999,675,030,499,466,722,395,760,014,794,7PPV98,088,999,797,788,799,694,985,598,393,483,997,9NPV83,341,097,360,025,786,730,816,550,123,111,042,4Ac96,487,599,693,983,198,778,965,388,973,958,985,879Диагностическая эффективность ЭУ и УЗИ в значительной степенизависела от наличия ретенции ВМП выше уровня препятствия. Так, ЭУпозволила выявить внутрипросветные включения в 62,1 % при наличиисупрастенотического расширения и только в 37,9 % – при его отсутствии.Для УЗИ разница оказалась еще значительнее: в 77,4 % урообструкциивыявлены на расширенных ВМП и только в 22,6 % – в отсутствие ретенции.Более низкая (по сравнению с МСКТ и МРТ) чувствительность ЭУ наэтапе первичной диагностики связывалась с трудностью полученияадекватногоконтрастированиямочеточниковисоответственносзатруднением визуализации мелких очагов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
