Диссертация (1173274), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Так,для МСКТ Ac = 98,7 %, для мпМРТ Ac = 95,7 %. При МСКТ отмечено 7истиннонегативныхрезультатов,что,вероятно,обусловиловысокийпоказатель специфичности (Sp = 100 %); специфичность мпМРТ оказаласьнесколько ниже (Sp = 83,3 %), при мпМРТ получено 5 истиннонегативныхрезультатов.Ретенционные изменения выявлены этими методами в 100 % случаев,инфильтрация окружающей клетчатки – в 100 и 88,9 % при мпМРТ и МСКТсоответственно. Ценность мпМРТ заключалась в том, что эта методикапозволялалокализоватьповреждениемочеточникаприоднократномисследовании даже при отсутствии почечной функции. Традиционные МРпоследовательностисподавлениемсигналаотжировойтканивысокочувствительны к проявлениям отека и позволяли дополнительновыявлять инфильтративные изменения окружающей клетчатки и жидкостныеобразования малого таза.99Клинический пример.Пациентка Б., 60 лет, поступила в стационар с жалобами напериодическую тянущую боль в поясничной области слева, иррадиирующуюв левую подвздошную область.
Из анамнеза известно, что пациентка сюношеского возраста страдает хроническим пиелонефритом, 28 лет назадперенесла лапаротомию по поводу внематочной беременности слева, 17 летназад – дистанционную ударно-волновую литотрипсию по поводу камнялевого мочеточника, 8 лет назад произошло обострение пиелонефрита, вдальнейшем неоднократно повторявшееся.
Анализ крови при поступлении:гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,37 × 1012/л, лейкоциты – 4,9 × 10 9/л,тромбоциты – 331 × 10 9/л; биохимический анализ крови: общий белок – 69г/л, мочевина – 5,5 ммоль/л, билирубин общий – 13 мкмоль/л, глюкоза – 5,4ммоль/л, общий анализ мочи: белок – отрицательно, эритроциты – нет;лейкоциты – 3–4 в поле зрения. При поступлении выполнена ЭУ, по даннымкоторой была диагностирована стриктура левого мочеточника (рис. 3.38, а –в).абвРис. 3.38. Экскреторные урограммы при поступлении: а – обзорный снимок; б – урограммана 7-й минуте; в – на 27-й минуте слева определяются выраженные ретенционныеизменения ЧЛС и двух верхних третей левого мочеточника (белая стрелка), в нижней третикоторого контрастирование не получено (черная стрелка)100Спустя 14 дней выполнено стентирование верхних мочевыводящих путейслева, сопровождавшееся лихорадкой до 38 °С (рис.
3.39).Рис. 3.39.Обзорная рентгенограмма: в проекции верхних мочевых путей слеваопределяется тень катетер-стента (стрелка)Спустя 2 мес пациентка поступила в отделение для удаления стента.Была выполнена уретероскопия, стент левого мочеточника был удален,мочеточник бужирован.Выполнено УЗИ мочевой системы: размеры и положение почекобычные. Размеры правой почки 11,2 × 4,7 см, паренхима толщиной до 17мм.
Размеры левой почки 11,6 × 5 см, паренхима до 18 мм. ЧЛС имочеточники не расширены. Между чашечками левой почки кисты до 2 см вдиаметре. Мочевой пузырь с ровным контуром, без включений. Заключение:внутрисинусные кисты.Послеконсервативноголеченияпациенткабылавыписанасулучшением под наблюдение уролога по месту жительства. Однакопериодическая тянущая боль в нижних отделах живота, сопровождающаясядискомфортом при мочеиспускании, сохранялась, несмотря на предпринятыемеры, и спустя 5 мес пациентка была вновь госпитализирована длядообследования и выбора тактики лечения.101Выполнена повторная МСКТ, по данным которой ретенционныеизменения ВМП слева сохранялись: чашечно-лоханочная система расширена,лоханка размером 38 × 25 мм.
Мочеточник расширен до 19 мм в верхней исредней трети. Имеется угловой изгиб в верхней трети. В нижней третиопределяется сужение мочеточника на протяжении около 70 мм, просветмочеточника сужен до 1–1,5 мм. Конкременты в чашечно-лоханочнойсистеме и мочеточнике не визуализируются. Паранефральная клетчатка неизменена. Экскреторная функция почки не изменена (рис.
3.40, а – в).абвРис. 3.40. КТУ: мультипланарные реконструкции во фронтальной (а) и сагиттальнойплоскостях (б), 3D-реконструкция (в). Отмечается выраженное расширение левогомочеточника в верхней и средней трети (черные стрелки), расширение чашечнолоханочной системы и угловой изгиб органа в верхней трети (белые стрелки)Проведена динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией:перфузионные показатели гемодинамики обеих почек без особенностей.Левая почка – выраженное нарушение выделительной функции на фонеизмененийвЧЛСснарушениемвнутрипочечнойуродинамики,фильтрационная функция не нарушена. Фильтрационная и экскреторнаяфункции правой почки в пределах нормы.
С учетом полученных данных сцельювосстановленияадекватногопассажамочиповерхниммочевыводящим путям слева было принято решение об оперативном лечениивобъемелапароскопическогоуретеро-уретероанастомозаслевас102роботическойассистенцией.Послеоперационныйпериодпротекалблагоприятно, на следующий день после операции удален уретральныйкатетер,восстановленосамостоятельноемочеиспускание.Послепроведенной консервативной терапии пациентка выписана под наблюдениеуролога по месту жительства.Клинический пример.Пациент Д., 56 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами нанеспецифические боли в области поясницы. Согласно заключению УЗИ, былпоставлен диагноз «уретероцеле».
Для уточнения выполнена МСКТ малоготаза (рис. 3.41, а – г), выявлено округлое жидкостное объемное образование вобласти простаты. Отсроченные КТ-изображения продемонстрировалиотсутствие КВ в кисте на фоне контрастированного мочевого пузыря (чтоделало маловероятным диагноз парауретральной кисты).абвгРис. 3.41.
КТУ-томограмма органов малого таза в аксиальной (а), корональной (б) исагиттальной плоскостях (в), 3D-реконструкция (г). В предстательной железеопределяется округлое кистозное образование, расположенное срединно (а – стрелка; б, в– показано коричневым цветом)103Проведенная МРТ подтвердила жидкостной характер объемногообразования (без признаков наличия крови или коллоидного компонента),расположение по срединной линии, а также отсутствие уретероцеле (рис.3.42, а – г).абвгРис.
3.42. МР-томограммы малого таза в сагиттальной (а), корональной (б) плоскостях,ИКД-карта в аксиальной (в) плоскости, МРУ в корональной плоскости (г): T2-ВИ (а) иТ1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани (б) демонстрируют срединнуюкаплевидной формы кисту (стрелка) предстательной железы, без ограничения диффузии(в); г – определяется небольшое расширение дистального отдела левого мочеточника, безпризнаков уретероцеле (стрелка)По результатам проведенного исследования поставлен диагноз:мюллерова киста предстательной железы. Пациент не демонстрировалурологическогодискомфорта,ассоциированногосвыявленными104нарушениями, в связи с чем решения об оперативном вмешательстве принятоне было, выписан для динамического наблюдения урологом по местужительства.Приведенные примеры демонстрируют превосходящие возможностиМСКТ и мпМРТ (с методикой МРУ) не только в диагностике стриктурмочеточников, но и в комплексной оценке окружающих органов, вариантовразвития,являющихсяфакторами.предрасполагающимиСвоевременноевыявлениетакихкразвитиюпатологииособенностейспособноповлиять на тактику ведения пациента.3.3.1.
Визуализация осложнений посттравматических стриктурмочеточниковОтдельно выделена подгруппа из пациенток с осложненным течениемпосттравматических стриктур мочеточника (20,5 %; n = 16): в 56,3 % (n = 9)наблюдений ятрогенные стриктуры сочетались с мочеполовыми свищами, в43,7 % (n = 7) в послеоперационном периоде диагностирован острыйпиелонефрит; в связи с малочисленностью отдельная статистическаяобработка внутри данной подгруппы не проводилась. Все пациентки смочеполовыми свищами имели в анамнезе гистерэктомию.
Клинически увсех обследованных жалобы включали разлитые тазовые боли и подтеканиемочи, развившиеся спустя 2–3 недели после оперативного вмешательства,отмечались эпизоды повышения температуры до субфебрильных цифр.По данным ЭУ стриктуры были идентифицированы во всех 16 случаях.Непосредственные признаки свища – подтекание КВ и/или затекание его вовлагалище – удалось выявить лишь у 3 пациенток из 9. Такую низкуючувствительность ЭУ в диагностике свищевых ходов можно, вероятно,объяснить тем, что свищевые ходы были небольшие по протяженности,имели сложный извитой ход.
Кроме того, ЭУ предсказуемо не предоставлялачеткиханатомо-топографическиххарактеристиксвища,недавала105информацию об окружающих структурах, не могла отразить состояниепериуретеральных мягких тканей.При УЗИ у пациенток с мочеполовыми свищами была описана картинаретенции ВМП, в 5 случаях – снижение эхогенности окружающей клетчатки;заподозрить патологический ход при обследовании этим методом удалосьлишь в 2 случаях.Для улучшения визуализации мочеполовых свищей МСКТ и МРТвыполнялись с КВ; методы предоставляли дополнительную информацию,что повлияло на тактику ведения пациентов.
КТУ была выполнена всемпациенткам.Возможностьпостроения3D-реконструкцийиMIP-изображений при МСКТ позволяла детально проследить траекториюсвищевого хода. Проследив свищевой ход, удавалось исключить другиепричины, которые клинически могли бы выражаться в подтекании мочи. Дооперации КТУ с 3D-реконструкцией смогла продемонстрировать подтеканиеКВ и/или затекание его во влагалище в 8 случаях, в 3 из них подтвердиврезультаты ЭУ (рис. 3.43, а – д).106абвгдРис. 3.43. Рентгенограммы: обзорный снимок брюшной полости (а) и экскреторнаяурограмма (б); КТУ в аксиальной (в), сагиттальной (г) и корональной (д) плоскостях упациентки В.
с повреждением задненаружной стенки мочевого пузыря и интрамуральногоотдела мочеточника во время операции ампутации матки по поводу миомы. Определяетсяэкстравазация КВ (стрелки)107В 1 случае при КТУ визуализации непосредственно свищевого ходаполучено не было, удалось выявить только обструкцию тазового отделамочеточника. Еще у 1 обследованнойпри КТУ выявлен факт наличияпатологического соустья, однако диагностирован пузырно-влагалищныйсвищ, в то время как в дальнейшем при попытке стентирования определеноего мочеточниково-влагалищное происхождение (стент обнаружен вовлагалище).По результатам мпМРТ были выявлены все имевшиеся патологическиеходы (выполнялась 8 пациенткам), в том числе когда были неэффективны ЭУ(4 наблюдения) и КТУ (1 пациентка) (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
