Диссертация (1173274), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Многие исследователиотмечают, что потенциал МРУ нуждается в уточнении (Dym R. J. et al., 2013;Cova M. A. et al., 2015).Учитывая степень разработанности обсуждаемой темы, нерешенныевопросы, в задачи выполненного исследования входило изучение данныхлитературы о клинико-лучевом обследовании пациентов с заболеваниями и123повреждениями мочеточников, сравнительный анализ эффективности ЭУ,УЗИ, МСКТ и мпМРТ (с методикой МРУ) в отношении данных групппациентов.Цельюработыбылаоптимизацияалгоритмадиагностическихмероприятий и обеспечения своевременного распознавания и лечениязаболеваний и повреждений мочеточников.Для отработки методики МРУ на первоначальном этапе былообследовано 20 добровольцев без патологии МП в анамнезе. Далее проведенанализ клинико-лабораторных данных и результатов лучевого обследования149 пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «Городская клиническаябольница им.
С. И. Спасокукоцкого ДМЗ», ГБУЗ «Городская клиническаябольница им. С. С. Юдина ДМЗ» и ОКДЦ ПАО «Газпром».Возрастной диапазон больных с заболеваниями и последствиямиповреждений мочеточников находился в пределах от 18 до 86 лет, среднийвозраст составил 51,3 ± 9,6 года, индекс массы тела – 25,6 ± 3,6, средняяпродолжительностьзаболеваниясоставила3,5±4,8года.Средиобследованных преобладали женщины – 61,1 % (n = 91).Пациентампроводилисьфизикальныйосмотрилабораторноеобследование: при поступлении и в динамике по стандартной методикевыполняли клинический и биохимический анализы крови, общий анализмочи (с акцентом на протеинурию, лейкоцитурию, бактериурию, наличиеэпителия). Далее выполнялось лучевое обследование.Напервичномэтапедиагностическогопоискавсемпациентамназначались ЭУ и/или УЗИ.ЭУ проводили на аппарате TUR-D-800-1 (Германия) у 77,5 %; n = 131)пациентов,диагностическаяценностьвомногомзависелаотфункциональной способности почки.
После обзорного снимка мочевойсистемы пациенту вводилось 40–50 мл неионного контрастного препарата(при массе тела до 75 кг, при массе тела более 75 кг – 1 мл/кг, но не более 120124мл). Снимки проводили на 1, 7, 15 и 45-й мин. Цифровая рентгенографиявыполнялась при следующих физико-технических параметрах: напряжениена трубке – 112 кВ, сила тока – 400 мА, экспозиция – 3,2–8,0 мАс, взависимости от массы тела больного. Лучевая нагрузка составляла 1,5–3 мЗв.УЗИ проводили в 69,8 % (n = 118) случаев, с использованием сканеровApilo XG (Toshiba, Япония), Aloka-630 (Hitachi, Япония), Elegra (Siemens,Германия);применялипреимущественноконвексныедатчикидляабдоминальных исследований (диапазон рабочих частот составлял 2,5–5МГц).
Исследование проводилось полипроекционно.По результатам первичного лучевого обследования все пациенты былиразделены на 3 группы: с внутрипросветными включениями(32,9 %; n =49), со сдавлением мочеточников извне (преимущественноопухолямималого таза) (19,5 %; n = 29), со стриктурами мочеточников различногогенеза (в том числе посттравматическими) (47,6 %; n = 71). После этого в 98,7% выполнена МСКТ, в 92,6 % – МРТ.Компьютерная томография проводилась на 160-срезовом сканереAquilion Prime (Toshiba, Япония). Напряжение на трубке составляло 120 кВ,толщина среза – 2 мм, интервал реконструкции – 0,45 мм.
Алгоритмреконструкции включал в себя мягкотканный и костный режимы.КТУ проведена в 89,1 % (n = 131). КТУ подразумевала обязательноевведение йодсодержащего КВ, поэтому к исследованию допускались толькопациенты, которым предварительно выполнялся биохимический анализкрови для оценки функции почек. Допустимыми были значение уровнякреатинина сыворотки крови менее 110 мкмоль/л, скорости клубочковойфильтрации (СКФ) более 30 мл/мин. Перед исследованием проводился сбораллергологического анамнеза, собиралась информация о предыдущихконтрастных исследованиях.
За 30 мин до исследования пациентыпринимали 200–400 мл негазированной питьевой воды, что улучшаловизуализациюбрюшнойполостиипредотвращалоналожение125контрастированных петель тонкой кишки. Для получения внутривенногоболюсногоусиленияиспользовалисьтольконеионныеконтрастныепрепараты. В локтевую вену вводилось 90–120 мл КВ (1–1,5 мл) соскоростью 4 мл/с. Время начала сканирования определяли по программе«болюс–трек», после окончания инъекции КВ автоматически болюсновводилось 50 мл физиологического раствора.Исследование включало 4 фазы: нативную, кортико-медуллярную(артериальную) – через 30 с после начала введения КВ; нефрографическую –через 90–100 с; выделительную – через 5 мин. При отсутствии КВ в МП ввыелительную фазу сканирования проводили отсроченное исследованиепоследовательно через 15 мин и при необходимости через 2 ч.Постпроцессинговая обработка включала построение многоплоскостныхи объемных реформаций (MIP, MinIp, 3D–объемный рендеринг).Мультипараметрчиеская МРТ (с последовательностью МРУ) выполнена92,6 % (n = 138) обследованных.
Следует отметить значительное влияниесоблюдения методики исследования на качество полученных изображений. СцельюуменьшенияартефактовпредусматривалосьпроведениеМР-последовательностей с задержкой дыхания (Leyendecker M., 2009), дляулучшения визуализации нерасширенных МП – введение диуретиков в дозе5–10 мг за 5–10 мин до исследования (Childs С., 2013; Zhang J. L. et al., 2016).Эти аспекты были учтены при проведении МР-сканирования.
В 15,2 % (n =21)случаевисследованиеиспользованиемограничилосьультрабыстрыхбесконтрастнойТ2-взвешенныхМРУ–споследовательностей.Статические серии позволяли увидеть ретенционные изменения МП изаподозрить уровень патологических изменений. Однако в 84,8 % (n = 117)случаев информации оказалось недостаточно (например, при нативномисследовании сложно дифференцировать мелкие, не дающие ретенцииконкременты (размером менее 7 мм), поэтому была выполнена экскреторнаяМРУ – с использованием Т1-ВИ после внутривенного введения КВ.126Наоснованиирезультатовоперативноговмешательстваидинамического наблюдения был произведен расчет Se, Sp, Ac, PPV, NPV дляЭУ, УЗИ, МСКТ и мпМРТ в визуализации признаков заболеваний иповреждений мочеточников.Результаты лучевого обследования пациентов заносились в специальноразработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2007 (Windows 7).Полученные данные были обработаны с помощью компьютерного пакетаSPSS.
Расчет всех статистических данных основывался на принципахдоказательной медицины.Группа пациентов с внутрипросветными обструкциями составила 32,9% (n = 49). В нее вошли пациенты с мягкотканными новобразованиямимочеточника и лоханки – 12 человек (24,6 %), с уролитиазом – 33 (67,4 %)человека, со сгустком крови – 2 (4 %) человека, по 1 (2 %) человеку смицетомой и фиброэпителиальным полипом.Семиотические признаки внутрипросветных урообструкций включалив себя уретерогидронефроз (51 %; n = 25), наличие конкремента (67,3 %; n =33), дефект наполнения на отсроченных изображениях (97,9 %; n = 48).Симптом «чаши» удалось выявить в8,2 % (n = 4).
В 24,5 % (n = 12) случаевпродемонстрированоКВнакоплениевнутрипросветнымобъемнымобразованием, в 30,6 % (n = 15) – нарушение функции почки в виде задержкивыделенияКВ.Инфильтрацияокружающейклетчатки/циркулярноеутолщение стенок мочеточника описаны в 55,1 % (n = 27) случаев.Протяженность дефекта наполнения, изменений стенки мочеточника и/илиокружающей клетчатки варьировали от 2 до 18 мм.ЭУ проводилась на начальном этапе диагностического поиска, приэтомоценивалисьвыделительнаяфункцияпочек,состояниеЧЛС,экстравазация КВ. По данным, полученным в ходе нашего исследования, ЭУбыла эффективна в визуализации гидроуретера (92 % случаев). Снижениеэкскреторной функции почки было выявлено у всех имевших его пациентов.127Методика была менее полезна в определении признаков внутрипросветныхвключений – смогла определить дефект наполнения в 80,4 % (из нихприсутствие конкремента – в 93,9 %), что согласуется с выводами S.
Shine(2008) и F. Ahmed et al. (2010) и входит в некоторое противоречие с даннымиP. Jung et al. (2000) – в исследовании последних авторов конкрементымочеточников были выявлены при ЭУ лишь у 68,1 % имевших их пациентов.В исследовании H. M. Aklan (2018) отмечено, что подозрение на наличиевнутрипросветных конкрементов до сих пор наиболее частое показание кпроведению ЭУ и одновременно самая частая ее находка.
Мелкие включенияпросвета (менее 7 мм) хуже визуализировались при ЭУ, возможно, какследствие трудностей с получением адекватного контрастирования органа.Выявленные образования не удавалось охарактеризовать по этиологии,например, сгусток крови был неотличим от уротелиального образования. ЭУпредсказуемо не позволяла выявлять изменения стенки мочеточника исостояние окружающей клетчатки, наличие гематом, урином; полученныеданные не согласуются с выводами С. З. Муслимовой (2016), считающей, чтов большинстве случаев ЭУ способна предоставить всю необходимуюинформацию о состоянии, об уровне и характере урообструкции.УЗИ продемонстрировала более низкую чувствительность в выявленииконкрементов мочеточников (75,6 %), при этом метод лучше выявлялпатологию на расширенных МП. Кроме того, в большей части наблюденийУЗИ было более информативно в отношении изменений в области ЛМС иустьев мочеточников (средняя треть мочеточника визуализировалась хуже).МСКТ по данным литературы является «золотым стандартом»визуализациипригематурии.Исследователиотмечаютвысокоепространственное разрешение и небольшое время сканирования, большую всравнениисЭУдиагностическуюточностьМСКТввыявлениивнутрипросветных включений, особенно конкрементов дистального отделамочеточника (Khan N.
et al., 2012). Это согласуется с нашими выводами:128метод был высокочувствителен в отношении опухолевых новообразований(обнаружены в 100 %), в выявлении специфических симптомов, таких, какпризнак«чаши»(отмеченв100%),атакжевизуализациигидроуретеронефроза (100 %). КТУ позволила оценить выделительнуюфункцию почки – нарушения выявлены у всех имевших их пациентов (30,6%;n=15),продемонстрироваланепосредственнонакоплениеКВуротелиальными образованиями и/или стенками мочеточника (24,5 %; n =12), отметила вовлечение периуретеральной клетчатки и окружающихструктур (55,1 %; n = 27).ЖеланиеуменьшитьдозуоблученияприКТУзаставляетисследователей искать пути оптимизации протокола, в качестве возможныхвариантов применяют снижение напряжения на трубке и уменьшения числафаз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
