Диссертация (1173274), страница 15
Текст из файла (страница 15)
3.44). Во всех случаях при МРТотмечены обструкция и ретенционные изменения. На стандартных Т2-ВИсвищевые ходы выглядели как гиперинтенсивные структуры, дополнительноотмечалась гипоинтенсивная, несколько утолщенная стенка и измененнаяокружающая клетчатка, наиболее вероятно за счет фиброза и хроническоговоспаления.
Последующая экскреторная МРУ демонстрировала повышенноенакопление контрастного вещества воспаленной стенкой патологическогосоустья и в целом улучшала его визуализацию.Рис. 3.44.МР-томограмма (3D-HASTE) в сагиттальной проекции: визуализируетсямочеточниково-влагалищный свищ (стрелка)108Таким образом, МРТ позволяла обнаруживать свищи, не подвергаяпациентавоздействиюионизирующегоизлучения,в3случаяхпатологические ходы были идентифицированы еще до контрастногоусиления; МРТ имеет высокую тканевую контрастность и, как и МСКТ,позволяет получать мультипланарные изображения.
У обоих методовдополнительным плюсом по сравнению с УЗИ и рентгенологическимисследованиембылавозможностьодновременнойнеинвазивнойвизуализации всех мочевыводящих путей.МСКТ и мпМРТ позволяли также выявлять осложнения хирургическихвмешательств на мочеточниках, такие как пиелонефриты. У 2 обследованныхпри мпМРТ на ДВИ в корковом веществе почки обнаруживали ограничениядиффузии, не визуализировавшиеся при КТУ. Эти участки были расцененыкак проявления апостематозного пиелонефрита и изменили тактику веденияэтих пациентов (нефрэктомия) (рис. 3.45, а – е).109абвгдеРис. 3.45.
МР-томограммы: а, б – T2 Fat Sat и постконтрастные Т1-ВИ – измененийубедительно не визуализируется; в, г – ДВИ и ИКД, определяются очаги ограничениядиффузии до 3 мм в диаметре, соответствующие апостемам (стрелки); КТУ вкорональной (д) и аксиальной (е) плоскостях через неделю после правостороннейнефрэктомии: левая почка не изменена, в ложе удаленной правой почки патологическихвключений не отмеченоКроме того, МР-исследование позволило выявить гнойное воспалениепочек у 2 беременных пациенток, которым невозможно было провести КТУ,а на УЗИ отмеченные гипоэхогенные участки однозначно трактованы небыли (рис.
3.46, а – д).110АбвгдРис. 3.46. Результаты лучевого обследования пациентки на 36–37-й неделе беременности:а – эхограмма, в правой почке гипоэхогенные участки с нечеткими контурами (стрелки);МР-томограммы: б – Т2-ВИ в сагиттальной плоскости: матка увеличена соответственносроку беременности, в полости матки один плод в головном предлежании; в – МРУ всагиттальной плоскости, убедительных данных за наличие конкрементов не выявлено,сигнал от ЧЛС и мочеточника слабый вследствие неактивного тока жидкости внутри них;д, е – ДВИ и ИКД, очаги ограничения диффузии соответствуют множественнымабсцессам (стрелки)111Таким образом, МСКТ и МРТ с КВ способны визуализироватьосложнения хирургических вмешательств на мочеточниках, всестороннеоценивать состояние ВМП, органов брюшной полости и малого таза.3.4.
Сдавление мочеточников извнеОбследовано 36 пациентов с подозрением на сдавление мочеточниковизвне, вовлечение подтверждено в 29 случаях; в основном имело местововлечение органа в опухолевый процесс малого таза – 82,8 % (n = 24), срединих рак шейки матки отмечался у 48,3 % (n = 14) пациенток, опухоль теламатки – у 13, 8 % (n = 4), мочевого пузыря и предстательной железы –у 20,7 % (n = 6) пациентов. Также диагностировано сдавление мочеточникаувеличенной вследствие беременности маткой – 13,8 % (n = 4) случаев,сдавление метастатически увеличенным тазовым лимфатическим узлом – 3,4% (n = 1) (рис.
3.47).Рис. 3.47. Распределение пациентов со сдавлением мочеточников извне по этиологииНа первом этапе диагностического поиска всем пациентам выполнялосьУЗИ брюшной полости и мочеполовой системы. Вовлечение мочеточников в112опухолевый процесс малого таза верно выявлено при УЗИ в 93,1 % (n = 27)случаев. В 96,6 % (n = 28) был определен орган-источник опухолевогопроцесса. В 86,2 % (n = 25) случаев визуализированы ретенционныеизменения ВМП. У 17,2 % (n = 5) пациентов интерпретация изображений приУЗИ была затруднена вследствие пневматоза тонкой/толстой кишки.МСКТ проведена 32 пациентам, в 93,8 % – с введением КВ; МРТвыполнена 36 пациентам с подозрением на сдавление мочеточника извне (в88,9 % – мпМРТ).Вовлечение мочеточника установлено при мпМРТ в 100 % (n = 29)случаев. Стандартные МР-последовательности (включая ДВИ и построениеИКД-карт) позволяли визуализировать опухоль, последующая МРУ сконтрастным усилением – точнее оценить ее границы и распространение, чтоважно при выборе хирургической тактики (рис.
3.48, а, б).абРис. 3.48. МР-томограммы. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани вкорональной плоскости (а): определяется экзофитная опухоль мочевого пузыря сраспространением за стенки органа и вероятным вовлечением расширенного правогомочеточника (стрелка); б – Т1-ВИ с КВ в аксиальной плоскости: активное накопление КВопухолью с вовлечением устьев мочеточников, вероятным распространением на правыймочеточник (стрелка)113Сдавление/прорастание мочеточников объемным процессом извне верноопределено при МСКТ у 66,7 % (n = 18) пациентов.
Отмечено 2 ложноположительных П и 9 ложноотрицательных отрицательных результатов, все9 недиагностированных при МСКТ случаев вовлечения мочеточника былиописаны при мпМРТ.Ретенционные изменения ВМП эффективно определялись всемиметодами лучевой диагностики, гидроуретер отмечен в 86,2 % (n = 25)случаев. При МРТ расширение ВМП определялось как на сериях сконтрастным усилением, так и на нативных изображениях благодаряестественной контрастности жидкости на Т2-ВИ (рис.
3.49, а, б).абРис. 3.49. МР-томограммы. Т2-ВИ в аксиальной (а) и сагиттальной плоскостях (б)демонстрируютлевостороннююдилатациюмочеточникавследствиепрорастанияопухолью мочевого пузыря. Дополнительно по правой стенке мочевого пузырявизуализируются дивертикулы, в мезоректуме жидкостное скопление (звездочка); (г) –мочеточник расширен на всем уровне исследования, до 14–16 ммНа постконтрастных изображениях помимо дилатации ВМП оцениваливыделительную функцию почки, в результате чего отмечено нарушениепассажа КВ в 41,4 % (n = 12) случаев (рис. 3.50, а, б).114абРис. 3.50. МСК-томограммы брюшной полости в аксиальной проекции у пациента 60 летс опухолью мочевого пузыря.
При нативном КТ-исследовании (а) слева определяетсягидроуретеронефроз, мочеточник расширен до 14 мм; б – отсроченное сканирование через2 ч: на фоне своевременного выделения КВ правой почкой, слева выделения КВ неполученоМСКТ и мпМРТ предоставляли дополнительную информацию осостояниистенкимочеточникаисостоянииокружающихорганов.Инфильтрация периуретеральной клетчатки была отмечена при КТУ в 13(44,8 %) наблюдениях у пациентов со сдавлениями мочеточников извне; примпМРТ утолщение стенки органа и вовлечение клетчатки диагностировано в55,2 % (n = 16) случаев, наиболее показательной последовательностью дляобнаружения являлись серии с жироподавлением – на них периуретеральноотмечалось повышение МР-сигнала.
При УЗИ визуализировано снижениеэхогенности окружающей клетчатки в 17,2 % (n = 5) случаев.Вторичное поражение костей таза выявлено при МСКТ и мпМРТ в44,8 % (n = 13) наблюдений (рис. 3.51).Жидкость в малом тазу одинаково хорошо обнаруживалась как примпМРТ, так и при УЗИ (34,5 %; n = 10). При мпМРТ стандартные Т2-ВИ ипоследовательности с подавлением сигнала от жировой ткани позволялиувидеть скопления жидкости и дифференцировать их от кист и фолликуловяичников.115Рис. 3.51.
МР-томограмма в корональной плоскости, Т1-ВИ. В боковой массекрестца справа, в телах подвздошных костей определяются зоны гипоинтенсивногоМР-сигнала, соответствующие метастатическому поражению костей таза (стрелки).Признаки вовлечения мочеточников в опухолевые процессы, исходящиеиз малого таза, определяемые при УЗИ, МСКТ и МРТ в сравнении сданными, полученными интраоперацинно, представлены в табл. 3.9.Таблица 3.9Изменения мочеточников при сдавлении извне по данным лучевыхметодов и способов верификации (n = 29)УЗИМСКТМРТОперацияДинамическоенаблюдениеГидроуретер252525––Прорастание/сдавлениемочеточника извне271829205Инфильтрация клетчатки51316––Жидкость в малом тазу1091010–Метастатическоепоражение костей таза–131313–Нарушение выделения КВ–121212–ПризнакРезультаты оперативного вмешательства и данные динамическогонаблюдения позволили провести сравнительную оценку диагностическойэффективности методов лучевой диагностики (табл.
3.10; рис. 3.52).116Таблица 3.10Эффективность методов лучевой диагностики при визуализациисдавлений мочеточников извне, % *МСКТПоказателиЗначение95%доверительныйинтервалЗначениеНижняя Верхняяграница границаМРТУЗИ95%доверительныйинтервал95%доверительныйинтервалЗначениеНижняя Верхняяграница границаНижняяграницаВерхняяграницаSe66,746,083,5100,088,1100,093,177,299,2Sp60,014,794,785,742,199,671,429,096,3PPV90,074,996,596,782,599,493,180,797,8NPV25,012,044,9100,051,7100,071,437,791,2Ac65,646,881,497,285,599,988,973,996,9*в этой группе проведена лишь в 4 случаях и в связи с малочисленностью ее результаты не учитывались.117Рис. 3.52.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
