Диссертация (1173274), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Так, в работе E. Rud et al. (2019) наилучшая визуализацияуротелиальных опухолей достигалась в нефрографическую фазу, в связи счем авторы предлагают рассмотреть вопрос об укорочении протоколасканирования.Однакостандартизированноговнастоящеенизкодозовоговремяпротоколанедлясуществуетпациентовсподозрением на новообразование ВМП, и в нашем исследовании мыпридерживались традиционного трехфазного протокола сканирования.Мультипараметрическая МРТ (с МРУ) позволила выявить конкрементВМП в 93,9 % случаев. Полученный результат выше, чем в работе S. M.Bafaraj (2018) – в его исследовании кальцинаты были диагностированы лишьв 78,9 % случаев (также проводилась мпМРТ).Внутрипросветные дефекты наполнения иной природы в проведенномисследовании были выявлены при мпМРТ в 95,6 % наблюдений, что вышеданных P.
Martingano et al. (2013). Многие исследователи описываютполученные при МРТ высокие результаты в выявлении внутрипросветныхвключений. Так, A. A. Shokier et al. (2004) утверждают, что МРУ с КВ болеечувствительна и специфична, чем КТУ, в диагностике всех причин129урообструкции, кроме связанных с присутствием конкрементов. Эту точкузрения поддерживает и исследование M. Sudah et al. (2016), в котором авторывыражают уверенность в равной диагностической эффективности МРУ иКТУввыявлениипричинурообструкции(отмечаяпревосходящиевозможности МРУ для нижней трети мочеточников).
Высокие результатыМРУпривнутрипросветныхвключениях(в90,8%случаев)продемонстрировали D. D. Childs et al. (2013). Вероятно, методикадействительно имеет большой потенциал и способна стать «one step shop», поутверждению D. Kadam et al. (2019), диагностировавших внутрипросветныеурообструкции при МРУ в 100 % случаев (кроме конкрементов).Самой многочисленной группой в исследовании стали пациенты состриктурами мочеточников различного генеза (n = 71).
Большую частьсоставили больные с посттравматическими стриктурами (74,6 %; n = 53), втом числе осложненными мочеполовыми свищами (17 %; n = 9),осложненные развитием острого пиелонефрита (13,2 %; n = 7). Здесь жерассматривались поствоспалительные стриктуры мочеточников (11,3 %; n =8), стриктуры на фоне аномалий развития (12,7 %; n = 9) и случай амилоидозаВМП (1,4 %; n = 1).Посттравматические стриктуры наблюдались только в отсроченном иотдаленном периодах после повреждения мочеточников, из них напоследствия непосредственно оперативных вмешательств приходилось 58,5% (n = 31), на постлучевые стриктуры – 11,3 % (n = 6).
Уретерогидронефрозопределялся в 66,2 % (n = 47), утолщение стенки мочеточника/инфильтрацияпарауретеральной клетчатки – в 38 % (n = 27), нарушение выделительнойфункции почки на пораженной стороне – 19,7 % (n = 14). Большинствостриктур локализовались в нижней трети органа – в 54,9 % (n = 39),нарушения проходимости средней трети выявлены в 19,7 % (n = 14), верхней– в 25,4 % (n = 18).
Протяженность стриктур варьировалась от 11 до 83 мм,ширина просвета суженного мочеточника – от 0,9 до 3,8 мм.130ЭУ определила сужения просвета мочеточника у 84,2 % (n = 64)обследованных, у 12,5 % (n = 8) отмечен сопутствующий стриктуреанатомическийвариантразвития.Полученныедостаточновысокиепоказатели согласуются с данными N. Djakovic et al. (2012) – по ихсведениям, для ЭУ в диагностике повреждений ВМП Se > 92 %.
Висследовании О. В. Виноградовой (2016) приведены более низкие показателиSe. ЭУ оказалась способна во всех случаях продемонстрировать нарушениевыделительной функции почки (отмечено в 19,7 %; n = 14). Мочеполовыесвищи были непосредственно визуализированы в виде затеков КВ в 33,3 %случаев, что согласуется с данными Avritscher R., 2004; Narayanan P. et al.,2009).УЗИ определило наличие патологических сужений мочеточников у 28(62,3 % обследованных этим методом) пациентов, причем в 67,9 % (n = 19)случаев это была нижняя треть органа, в 32,1 % (n = 9) – верхняя треть.
УЗИне смогло выявить ни одного сужения в средней трети мочеточника. Нарядус такими низкими показателями в диагностике стриктур, УЗИ былоинформативнодиагностировановдемонстрацииуретероцеле,вариантовприэтомразвития:проследитьв88,9%расширенныймочеточник и его эктопическое устье при трансвагинальном исследованиималого таза удалось лишь у 1 пациента.Мультипараметрчиеская МРТ (с методикой МРУ) и МСКТ с КВпродемонстрировали высокую чувствительность в визуализации стриктурмочеточников, показав сходные показатели диагностической эффективности:для мпМРТ Se = 96,9 %, для МСКТ Se = 98,6 %, Sp = 83,3 и 100 %, Ac = 95,7и 98,7 % соответственно.
Ретенционные изменения выявлены в 100 %случаев, изменения окружающей клетчатки – в 100 и 88,9 % соответственно.Ценность мпМРТ дополнительно заключалась в том, что методикапозволялалокализоватьповреждениемочеточникаприоднократномисследовании даже при отсутствии почечной функции. Традиционные МР-131последовательностисвысокочувствительныинфильтративныеподавлениемкпроявлениямизменениясигналаотекаокружающейотижировойпозволяликлетчатки(итканивыявлятьжидкостныеобразования малого таза), а также изменения стенки мочеточника.МСКТ с КВ и мпМРТ оказались высокоэффективными в выявлениимочеполовых свищей. До операции МСКТ с 3D-реконструкцией смоглапродемонстрировать подтекание КВ в 88,8 % случаев, в 33 % из нихподтвердив результаты ЭУ – полученные относительно высокие показателиМСКТ согласуются с данными P.
Narayanan (2009), О. А Виноградовой(2016), А. Ю. Васильева (2017). МРУ выявила патологические ходы в 100 %случаев, в том числе когда были неэффективны ЭУ (4 наблюдения) и КТУ (1наблюдение).Приподозрениинасвищевойходпоследовательновыполнялись статическая и экскреторная МРУ: на стандартных Т2-ВИпатологические соустья выглядели как гиперинтенсивные структуры, послевведения КВ отмечалось его накопление воспаленной стенкой свища.Дополнительно визуализировались измененная окружающая клетчатка,органы брюшной полости и малого таза. Высокие возможности мпМРТ вдиагностике мочеполовых свищей подтверждаются публикациями A. E.Mamere et al.
(2008), O. Algin et al. (2012).Среди причин сдавления мочеточников извне преобладали случаисдавления мочеточников опухолями малого таза (82,8 %; n = 24), среди нихрак шейки матки отмечался в 58,3 % (n = 14), рак тела матки – в 16,7 % (n =4), мочевого пузыря и предстательной железы – в 25 % (n = 6); в 3,4 % (n = 1)случаев отмечено вовлечение мочеточника при метастазе в тазовыйлимфоузел, в 13,8 % (n = 4) – сдавление мочеточника увеличеннойвследствие беременности маткой.В выявлении вовлечения мочеточников в опухолевый процесс малоготаза при УЗИ Ac = 93,1 %. В 100 % случаев визуализированы ретенционныеизменения ВМП. В 11,1 % (n = 4) наблюдений в протоколе описания132отмечалось только объемное образование малого таза, без уточнения егоприроды.
В 6,9 % (n = 2) случаевё пневматоз тонкой/толстой кишкизатруднял визуализацию структур малого таза, это заставляло прибегать кдругим методам визуализации.МСКТ с КВ в этой группе проведена в 93,1 % (n = 27) наблюдений.Далее для уточнения картины в малом тазу в данной подгруппе всемпациентамназначаласьмпМРТ.МСКТдиагностироваласдавлениемочеточника извне в 66,7 % (n = 18), мпМРТ – в 100 % (n = 29). Средипризнаковпатологическихизмененийприлучевомобследованиидополнительно отмечались гидроуретер (86,2 %; n = 25), инфильтрацияпарауретеральной клетчатки (55,2 %; n = 16); в 34,5 % (n = 10) наблюденийдополнительно была отмечена жидкость в малом тазу, в 44,8 % (n = 13) –метастатическое поражение костей.МСКТ продемонстрировала невысокую точность в визуализациисдавлений мочеточника извне (Ac = 65,6 %).
Высокие показатели Se мпМРТпо отношению к МСКТ при визуализации сдавления мочеточников извнесвязаны с более высокой тканевой контрастностью МРТ (высокой «тканевойвизуализацией» (Рубцова Н. А., 2012), что помогает в выявлении органа–источника опухолевого процесса и оценке распространенности. При мпМРТSp = 85,7 %, Ac = 97,2 %.В выявлении состояния периуретеральной клетчатки при мпМРТ Seбыла максимальной (позволила выявить изменения в 100 % против 81,3 %для МСКТ).
Вовлечение окружающей клетчатки легко визуализировалось набесконтрастных МР-сериях с подавлением сигнала от жировой ткани,обнаруживая отек и/или жидкость в клетчаточных пространствах малоготаза.В выявлении гидроуретера Se при УЗИ не уступала мпМРТ и МСКТ –100 % по всем лучевым методам.133Согласнополученнымданным,показателидиагностическойэффективности мпМРТ (с методикой МРУ) сопоставимы с таковыми приМСКТ в отношении диагностики внутрипросветных причин урообструкции,визуализации стриктур мочеточников различного генеза и превосходят их ввыявлении сдавлений органа извне.
Мультипараметрчиеская МРТ (сметодикойМРУ)демонстрируетпревосходящиевозможностиприлокализации изменений в нижней трети мочеточника и в области его устья.Отдельная ценность методики заключается в том, что мпМРТ позволяла свысокойточностьюобнаруживатьпатологическиеизмененияМП,осложнения повреждений мочеточников (в том числе таких, как свищи), неподвергая пациента воздействию ионизирующего излучения и не требуяобязательного применения контрастного усиления, поэтому может бытьрекомендована для групп пациентов с противопоказаниями к лучевойнагрузке – детей, беременных пациенток, а также лиц с реакциями на КВ ванамнезе.МультипараметрическаяМРТимеетвысокуютканевуюконтрастность и, как и МСКТ, позволяет получать мультипланарныеизображения.
В обоих методах дополнительным плюсом по сравнению сУЗИ и ЭУ является возможность одновременной неинвазивной визуализациивсех мочевыводящих путей.Лучевое исследование пациента с подозрением на патологическиеизменения мочеточника целесообразно начинать с УЗИ/ЭУ забрюшинногопространства, органов мочевыделительной системы (рис. 3.55). На второмэтапе диагностического поиска в случае предполагаемой локализацииизменений в верхней или средней третях органа рекомендовано провестиМСКТ с КВ или мпМРТ (с методикой МРУ) – они обладают сопоставимойдиагностической эффективностью. При подозрении на вовлечение нижнейтрети мочеточника целесообразно выполнить мпМРТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
