Диссертация (1173274), страница 13
Текст из файла (страница 13)
У пациентов с нефростомой (11,5 %; n = 9)дополнительноприменялосьтакжеантеградноевведениеКВчерезнефростому, благодаря чему удавалось туго заполнить полостную системупочки и мочеточник до места стриктуры, оценить уровень, протяженность истепень сужения.УЗИ диагностировало наличие патологических сужений мочеточникову 31 пациента (67,3 % обследованных этим методом), из них истинноположительные результаты получены в 28 случаях – в 16 случаях это быланижняя треть органа, в 12 – верхняя (УЗИ не смогло выявить ни одногосужения средней трети), в 13 наблюдениях получены ложноотрицательныеданные.
Метод УЗИ был информативен в демонстрации вариантов развития,в 10,9 % (n = 5) диагностировано уретероцеле: область верхней половиныудвоенной почки визуализировалась как мультилокулярная псевдокистозная89структура,приэтомпроследитьрасширенныймочеточникиегоэктопическое устье при трансвагинальном исследовании малого таза удалосьлишь у 1 пациента. Во всех наблюдениях после УЗИ была выполнена МРТ –она позволила корректно проследить ход мочевых путей от верхнего полюсапочки до мочевого пузыря и локализовать непосредственно местоэктопического устья мочеточника (область влагалища либо уретры) (рис.3.30, а – в).абвРис. 3.30.
УЗИ трансректальным доступом (а) и МР-томограммы: Т2-ВИ в аксиальной (б)и корональной плоскостях (в): а – визуализируется эктопия устья расширенного правогомочеточника (стрелка), который впадает в простатическую часть уретры; б, в – четкоопределяется эктопическое устье расширенного правого мочеточника (стрелки)Результаты МСКТ и мпМРТ оказались близки, эти методы позволиливерно идентифицировать стриктуры в 98,5 и 96,9 % случаев соответственно.90У всех пациентов просвет мочеточника в месте повреждения былнеравномерно сужен, вплоть до полного блока. Протяженность стриктурварьировалась от 11 до 83 мм, ширина просвета суженного мочеточника – от0,7 до 3,9 мм. Томографические методы во всех случаях были информативныв диагностике ретенционных изменений ВМП (n = 47): в 91,5 % (n = 43)диагностировано одностороннее расширение, в 8,5 % (n = 4) – двустороннее(рис.
3.31, а, б); у 10,6 % (n = 5) пациентов наблюдался вариант развития –угловой изгиб органа в верхней трети. У 93,6 % (n = 44) пациентоврасширение мочеточника сочеталось с гидронефрозом, из них в 43,2 % (n =19) случаев имела место только пиелоэктазия (I ст.), в 25 % (n = 11)отмечалось расширение не только лоханки, но и чашечек почки (II ст.),в 31,8 % (n = 14) – нарушение выделительной функции почки (III ст.).абРис. 3.31.
ЭУ (а) и КТУ брюшной полости – 3D-реконструкция (б) в корональнойпроекции. Билатеральная ретенция ВМП. При цистоскопии устья мочеточниковвизуализировать не удалосьВ случае наличия аномалий развития томографические методы легко ихопределяли. Диагностика ретенции МП не вызывала трудностей у всехметодов визуализации, однако полностью проследить ход ВМП от верхнего91полюса почки до мочевого пузыря и локализовать непосредственно местоэктопического устья мочеточника (область влагалища либо уретры) удалосьлишь при МСКТ и МРТ в 6 и 5 случаях соответственно. Стриктура на фонеуретероцеле отмечена в 100 и 98,7 % соответственно.
У этих пациентовопределялисьгидронефротическаятрансформацияверхнегополюсаудвоенной почки (рис. 3.32, а, б), в области устья мочеточника на фонеконтрастированного мочевого пузыря определялся так называемый симптом«головы кобры» (рис. 3.33, а, б). По результатам обследования 4 пациентамиз подгруппы с аномалиями развития были выполнены органосохраняющиеоперации с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.абРис.
3.32. Статические МРУ: MIP–изображения, полученные из Т2-ВИ HASTE (а, б).Визуализируется удвоение правого мочеточника. Оба мочеточника расширены, устьемочеточника верхнего сегмента эктопировано (заканчивается во влагалище)92абРис. 3.33. МР-томограммы в аксиальной (а) и сагиттальной плоскостях (б): уретероцелесправа у пациента 31 года с макрогематурией, хроническим простатитом и везикулитом.Четковизуализируетсярасширенныйдистальныйотделправогомочеточника,заканчивающийся в мочевом пузыре в виде «головы кобры» (стрелки)Были выявлены сопутствующие стриктуре признаки.
В 31,6 % (n = 24)случаев при проведении МСКТ изменения мочеточника в месте сужениятакжехарактеризовалисьнеравномернымутолщениемстенки/инфильтрацией периуретеральной клетчатки, в 3,9 % (n = 3)мочеточник был вовлечен в рубцово-спаячный процесс. При мпМРТвоспалительные изменения окружающей клетчатки отмечены в 38,6 % (n =27); при УЗИ снижение эхогенности окружающей клетчатки определялосьреже – в 26,1 % (n = 12).В 12,8 % (n = 9) случаев присутствовали скопления жидкости в маломтазу, все описаны по МРТ, МСКТ подтвердила результаты МРТ в 9,2 % (n =7) случаев. У 19,7 % (n = 14) пациентов со стриктурами мочеточников напораженной стороне была нарушена функция почки – определено всемиметодами визуализации (кроме УЗИ), у 5,6 % (n = 4) обследованныхотмечено развитие лоханочно-почечных рефлюксов.В 11,3 % (n = 8) при МСКТ и мпМРТ выявлены поствоспалительныестриктуры.
В 8,5 % (n = 6) эти изменения сформировались вследствие93длительно существующего уролитиаза. Также отмечен случай развитиястриктуры мочеточника на фоне острого перфоративного аппендицита. ПриМСКТ верно заподозрено туберкулезное поражение у пациента с гематурией(1,4 %; n = 1), поскольку на полученных изображениях помимо протяженногоутолщения стенок ВМП присутствовали сопутствующие изменения состороны почечной паренхимы (рис. 3.34, а, б).абРис.
3.34. Компьютерные томограммы в корональной плоскости, нефрографическая фаза.Визуализируетсядиффузноеутолщениестенкимочеточника(стрелка,а)исопутствующие изменения в почках – расширение чашечек и истончение почечнойпаренхимы (стрелка, б)Клинический пример.В отделение госпитализирован пациент 52 лет с болью в пояснице,общей слабостью, отеком нижних конечностей, появившихся послеперенесенной респираторной инфекции. Из анамнеза известно, что 6 летназад при госпитализации по поводу желчекаменной болезни была выявленапротеинурия, точные цифры больной не помнил, в дальнейшем анализы мочине контролировал.При обследовании в клинике определялось повышение уровнякреатинина до 0,15 ммоль/л, протеинурия до 5 г/л.
В общем анализе крови94обращала на себя внимание холестеринемия – общий холестерин повышен до10 ммоль/л, СОЭ – до 20 мм/ч.На проведенной при поступлении ЭУ патологии не обнаружено. Привыполненной затем МСКТ определялось выраженное неравномерноесужение просвета ЛМС, с «изъеденными краями», что было первоначальнорасцененокакпоследующимуротелиальноепересмотромновообразование,данныхводнакостороннембиопсия(сучреждении)идентифицировала отложения депозитов амилоида в почечных клубочках,строме и стенках сосудов, под эпителием канальцев (рис. 3.35, а, б).абРис.
3.35. КТУ в аксиальной (а) и корональной (б) плоскостях. Определяется дефектнаполнения с «изъеденными» краями (стрелки), подозрительный на уротелиальнуюопухоль ЛМС; по данным биопсии изменения соответствовали амилоидозуИзменения, определяемые при ЭУ, УЗИ, МСКТ и мпМРТ в сравнении сданными, полученными интраоперационно, представлены в табл. 3.7.Таблица 3.7Изменения, наблюдавшиеся при стриктурах мочеточниковпо данным лучевых методов и способов верификации (n = 71)ПризнакЭУ УЗИМСКТМРТОперацияБужированиеНаличие стриктуры642868625417Расширение ВМП47454747––Утолщение стенки0122427––Нарушение выделительнойфункции почки14–141414–95Большинство стриктур локализовались в нижней трети мочеточника(54,9 %; n = 39), нарушения проходимости на уровне средней третидиагностированы в 19,7 % (n = 14) случаев, верхней трети – в 25,4 % (n = 18).Наиболее частым местом травмы являлся уровень пересечения мочеточникас подвздошными сосудами, такие повреждения были отмечены пригистерэктомиях у 15,5 % (n = 11) пациентов.
Также «уязвимыми» областямибыли зона перекреста с маточной артерией, устье мочеточника (участокуретеровезикальногоперехода),пузырно-маточноепространство(мочеточник здесь располагается в непосредственной близости к влагалищу).Локализациястриктурцистоуретероскопиейивовсехпоследующейслучаяхоперацией.былаподтвержденаКорректнаяоценкалокализации и протяженности стриктуры при лучевом обследованиипозволялавдальнейшемоптимальнопланироватьоперативноевмешательство: в 23,9 % (n = 17) случаев (при сохранении частичнойпроходимости органа) выполнено бужирование мочеточника с последующимстентированием, у 43,7 % (n = 31) пациентов – реконструктивнопластическое вмешательство по Боари, у 32,4 % (n = 23) пациентов –уретеро-уретероанастомоз с помощью робота da Vinci (рис.
3.36).Рис. 3.36. Диаграмма структуры оперативных вмешательств у исследуемой группы96На основании верификации рассчитана диагностическая эффективностьлучевых методов при визуализации стриктур мочеточников (рис. 3.37; табл.3.9).Рис. 3.37. Диагностическая эффективность УЗИ, ЭУ, мпМРТ, МСКТ в выявлениистриктур мочеточников97Таблица 3.8Эффективность методов лучевой диагностикипри визуализации стриктур мочеточников, %МСКТПоказателиЗначение95%доверительныйинтервалЗначениеНижняя Верхняяграница границаМРТЭУУЗИ95%доверительныйинтервал95%доверительныйинтервал95%доверительныйинтервалЗначениеНижняя Верхняяграница границаЗначениеНижняя Верхняяграница границаНижняя Верхняяграница границаSe98,691,199,996,989,299,692,883,997,668,351,981,9Sp100,056,1100,083,335,999,671,430,394,940,05,385,3PPV100,093,3100,098,491,299,797,090,899,090,381,695,2NPV87,546,799,371,437,991,150,027,672,413,34,633,0Ac98,792,999,995,788,099,190,881,996,265,249,878,798УЗИ в 100 % случаев было информативно в определении степенипиелоэктазии.ЗначениеSe=68,3%(иостальныепоказателидиагностической эффективности) получено для УЗИ-диагностики стриктурверхней и нижней трети мочеточников.
По УЗИ не было описано ни однойстриктуры средней трети, визуализация этой области методом УЗИ крайнезатруднена.Показатели ЭУ оказались выше (Se = 92,8 %, Sp = 71,4 %, Ac = 90,8 %).У 2 пациентов проведенная ЭУ оказалась неинформативна из-за выраженнойаэроколии, снижения функции почки и снижения концентрации КВ врасширенной полостной системе почки. ЭУ не позволяла выявлятьсопутствующие изменения, такие, как утолщение стенки мочеточника, таккак методика четко визуализирует лишь просвет органа. ЭУ также былабесполезна для визуализации вовлечения периуретеральной клетчатки.Диагностическая эффективность МСКТ и мпМРТ была схожей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
