Диссертация (1173271), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Впроцессе гемостаза участвует комплекс факторов, включающий в себя элементысосуда, такие как эндотелий, субэндотелий, клетки крови, факторы свертывания иих ингибиторы, кальций, цитокины, гормоны, фибринолитические факторы и ихингибиторы,чтореализуетсявсокращениисосудовиобразованиитромбоцитарной пробки. Одновременно включаются плазменно-коагуляционныемеханизмы, активируется тканевой фактор, способствующий образованиютромбина и фибрина. В условиях нормального физиологического гемостаза уже втечение первых 60 секунд локальной вазоконстрикции отмечается поступление изактивированныхтромбоцитовсеротонина,тромбоксанаA2,фактора,активирующего тромбоциты (PAF), а из эндотелиальных клеток – эндотелин иангиотензин.
В конечном итоге адгезия тромбоцитов прогрессирует привзаимодействии с белками аналогичных свойств поврежденной стенки сосуда,59такими как коллаген и фактор Виллебранда.Из всех факторов активациитромбоцитов наиболее значимыми остаются коллаген и тромбин. Однакотромбоцитарная пробка очень хрупкая и уязвимая и легко может быть разрушена,если не будет стабилизирована фибриновым каркасом.
Именно он превращаеттромбоцитарную пробку в плотный сгусток.Для достижения полноценногогемостаза в поврежденном сосуде необходимо, чтобы все циркулирующиефакторы свертывания были сконцентрированы в месте повреждения. Этопроисходит из-за того, что реакция свертывания происходит на так называемом«обнаженном»коллагене,аминофосфолипидахтканевомклеточныхфакторемембран.активированныхВостальныхклетокипространствахциркуляции система гемостаза остается стабильной, более того, вблизиповреждения антикоагулянтные свойства эндотелия имеют тенденцию кповышению. Тромбин, превращающий фибриноген в фибрин, завершает процессобразования стабильного тромба.Естественныйгемостазможетбытьсущественнонарушенпривмешательстве патологических экзо- и эндогенных патогенных факторов,воздействующих как на образование сгустка, так и на его стабильность. Пригастродуоденальныхкровотеченияхтакимифакторамимогутбытьпротивовоспалительные цитокины, эндотоксин, активные формы кислорода, аглавное – протеолитические ферменты, в большом количестве присутствующие вбиологической среде гастродуоденальной зоны.
С одной стороны, именноактивные пепсин, химотрипсин, трипсин, калликреин, липаза и желчные кислотынафонедеструктивногодвенадцатиперстнойкишкивоспалительногоприводяткпроцессастенкиразрушениюжелудказащитногоибарьерагастродуоденальной зоны и аррозии сосудов различного диаметра.
В то же время,именноонитормозятпроцесстромбообразованияилегкоразрушаютобразовавшийся сгусток, провоцируя при этом рецидив кровотечения. Дело в том,что существуют физиологические антикоагулянты, инактивирующие факторыкрови. Главным из них является антитромбин III, на долю которого приходится80% всей антикоагулянтной активности плазмы, он обладает способностью60ингибировать как тромбин, так и факторы XII, XI, IX, X, VII. В процессесвертывания крови он расходуется очень быстро, так как на инактивацию каждоймолекулы любого фактора уходит по одной молекуле антитромбина. Прикровотечении, когда тромбин вымывается потоком крови из мест его образования,он нейтрализуется антитромбином, связанным с гликопротеинами стенки сосуда.Другим мощным антикоагулянтом является система протеина С.
В том случае,если тромбин не инактивируется антитромбином III, он может связаться стромбомодулином и активировать протеин С, расщепляющий факторы V и VIII.Протеин С, в свою очередь, обладает антикоагулянтной способностью, что такжене способствует стабилизации сгустка, создаёт условия для рецидива геморрагии.В тех случаях, когда кровотечение многократно рецидивирует, несмотря намногократные гемотрансфузии, развивается тяжелейший патологический процесс,характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза, из-за чегов периферической крови образуется тромбин и плазмин в количествах,значительно превышающих физиологические потребности организма больного.Запускается процесс диссеминированного внутрисосудистого свертывания сполным нарушением гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки,первичный гемостаз, коагуляцию и фибринолиз.
Происходит распространенноеотложениефибринавмикроциркуляторныхсосудахспотреблениемтромбоцитов, факторов свертывания и их ингибиторов. Фибринолитическаясистема, активируясь, усугубляет уже имеющиеся геморрагические нарушения.Таким образом, эндоскопический гемостаз в условиях гастродуоденальногокровотечения осуществляется в предельно сложных обстоятельствах, связанных скомплексом патологических факторов, из которых ведущими являются:1. Сложность механического воздействия с целью уменьшения давления варрозированном сосуде;2. Нарушения микроциркуляции в зоне патологического процесса снакоплением метаболитов и медиаторов воспаления;613.
Воздействие агрессивной среды желудка и двенадцатиперстной кишки,способствующих разрушению тромба, снижению уровня тромбина и накоплениюфакторов фибринолиза;4. Каждый рецидив кровотечения уменьшает вероятность образованиянадежного тромба и увеличивает вероятность неконтролируемой геморрагии сфатальным исходом.В последние годы наше внимание привлекла возможность использования длялечениягастродуоденальныхкровотеченийбиологическиобогащённойтромбоцитами плазмы. Такая тромбоцитарная масса содержит аутогенныефакторы роста, ускоряющие регенеративные процессы.
К числу их относятся:фактор роста тромбоцитов, инсулиноподобный фактор роста, фактор ростаэпителия, фактор роста фибробластов, фактор активациии агрегациитромбоцитов, антигепариновый фактор. Молекулярные исследования клеточнойпролиферациивтромбоцитамиисследователями,клеткахплазмы,кератоцитахпроведенныепоказализначительноесиспользованиемроссийскимиускорениеиобогащеннойзарубежнымитемповклеточнойпролиферации, что приводило к заметному ускорению коагуляционных ирегенераторных процессов.
Учитывая эти патогенетические свойства богатойтромбоцитами плазмы, мы предприняли попытку применения её в рамкахинъекционногорегионарногоэндоскопическоговоздействиянаисточниккровотечения. Для получения биологически обогащённой тромбоцитами плазмыбыла использована безвибрационная центрифуга со стандартной скоростьювращения 3500 оборотов в минуту, ротором с углом наклона 40Со. Для получениябиологически обогащённой тромбоцитами плазмы кровь из периферической венызабиралась в две специализированные пробирки по 8 мл каждая, содержащиесепарационный гель и цитрат натрия, который препятствовал сворачиваниюкрови.
Путём одинарного центрифугирования в течение 7 минут при 3500оборотах в минуту кровь разделялась на три фракции: нижний слой состоял изэритроцитов и лейкоцитов, средний слой занимал сепарационный гель и верхнийслой объемом примерно 3 мл занимала богатая тромбоцитами плазма.62Мы провели предварительную апробацию биологически обогащённойтромбоцитами плазмы, у 10 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями иу 6 пациентов с острыми изъязвлениями желудка и двенадцатипёрстной кишкикровотечение было остановлено. Каких-либо осложнений и патологическихреакций не обнаружено. Однако время на изготовление инъекционной формы отмомента забора крови до момента введения занимало от 30 до 40 минут итребовало специальной аппаратуры, что для практического применения оказалосьтрудоёмким и не всегда выполнимым в условиях острого гастродуоденальногокровотечения.
Более эффективным и рациональным оказалось применение этойметодики для лечения послеоперационных осложнений [88].Приразработкеметодикиинъекционногогемостазаколлагеновымбиоматериалом нам показалась крайне важной возможность использования такихего свойств, как объёмообразование и способность влиять на реконструкциюткани как естественного субстрата для адгезии, роста и дифференцировки клеток.Как стерильный биопластический коллагеновый материал с полностьюсохраненной нативной структурой, он обеспечивает не только замещение, но ивосстановление поврежденных тканей.
Обладая значительной устойчивостью кдействию факторов внешней и внутренней среды, в частности протеолитическихферментов, он способен противостоять их воздействию и биодеградации втечение длительного времени, а его очистка от балластных веществ делаетвозникновение аллергических реакций маловероятным.
Он способен уменьшатьотек и болевые ощущения. До настоящего времени коллагеновый биоматериалявляетсянаиболеефизиологическойадаптированным,матрицы,способнымобеспечивающейвыполнятьнормальныйрольрепарационныйпроцесс. Функционируя как переходный матрикс, коллагеновый биоматериалстимулирует регионарный иммунитет, повышает активность гранулоцитов,макрофагов, ифибробластов, усиливает миграцию последних, атакжепролиферацию эпителиальных и эндотелиальных клеток, ускоряет переносфакторов роста, высвобождающихся из клеток. В конечном итоге продуцируютсяновые коллагеновые волокна, заполняющие зоны деструкции.63Второе немаловажное свойство биоматериала, утвердившего наше мнение онеобходимости его использования при гастродуоденальных кровотечениях, этовозможность влиять на процессы тромбообразования, что связано со следующимисвойствами: молекула коллагена имеет достаточно большие размеры и обладаетбольшой поверхностью с позитивным и негативным зарядом (полярностью), чтодает возможность абсорбировать на себя большее количество тромбоцитов.Тромбоциты склеиваются с коллагеном прочнее, чем с эндотелием, при этомускоряетсяпроцесстромбообразования.Послеприлипаниякколлагенутромбоциты набухают и выделяют медиаторы, участвующие в гемостазе (фибрин,фибриноген, ростовой фактор, тромбоспондин).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
