Диссертация (1173271), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Кроме того, адреналин, всасываясь в сосуды по воротной вене,попадает в печёночные сосуды, вызывая их констрикцию, венозное полнокровиеорганов брюшной полости, и как следствие, риск рецидива гастродуоденальногокровотечения.В литературе в последнее время стали появляться сообщения о применениицианокрилатов во время инъекционного гемостаза с целью оптимальногомеханического сдавления сосудов. Однако данный метод нуждается в дальнейшейклинической апробации.
Впервые о применении цианокрилатов стало известно поработам об остановке кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, гдеданный метод показал высокую эффективность [20, 23, 24, 25, 72, 75]. Приэндоскопическом гемостазе в условиях портальной гипертензии цианокрилатыдолжны вводится интравазально, в просвет варикозного узла. Их введениеперивазально нужно избегать, так как это может привести к обширному некрозустенкипищевода.Впоследнеевремяцианокрилатывесьмауспешноиспользуются при остановке кровотечения из пептических язв, дивертикулов,опухолей.Дляостановкигастродуоденальныхкровотеченийтакжеоправданоиспользование смеси, состоящей из 10% раствора желатина и 5% растворааминокапроновой кислоты в соотношении 1:2, 200 мг дицинона и 0,5 – 1,0 мл30адреналина [99].источникомПри введении данной смеси непосредственно рядом скровотеченияобразуетсяплотныйинфильтрат,плотносдавливающий сосуды и через 15-20 мин кровотечение останавливалось.Отдельноговниманиязаслуживаютдвухкомпонентныесиликоновыекомпозиции, применяемые в эндоскопическом гемостазе.
Из физико-химическихсвойств необходимо отметить отсутствие цвета и запаха, хорошую текучесть,возможность принимать твердое агрегатное состояние в течение небольшого подлительности времени, отсутствие разрежающего действия на ткани. Наиболеечасто встречающиеся препараты – это СКНМ-НХ и панкреасил-II, первый изкоторых целесообразно применять для эндоскопических методов остановкикровотечений, второй – при оперативных вмешательствах за счёт его вязкости ибыстрой затвердеваемости. Смешивать компоненты необходимо 1:1, вводитьнеобходимо в объеме не более 2 мл.
Гемостаз осуществляется достаточно быстрои надежно за счёт, во-первых, механического сдавления сосудов, во-вторых,образования фибрина с полимерной пленкой вокруг полости.В эндоскопическом гемостазе за счет механического сдавления сосудоввполне оправдали себя витаминные смеси в масляных формах, которые кромегемостатического эффекта оказывали продолжительное влияние на метаболизмповрежденной желудочной стенки и способствуя переходу на аэробный типметаболизма.Гранов А.М. в 1987 году описал метод эндоскопического гемостаза путемобкалывания источника кровотечения масляными растворами, такими какмайодин, йодолипол, облепиховое масло.
Но в 2000 году в литературе появилисьболее подробные исследования о применении данного метода. Выяснилось, что вбольшинстве случаев введение масляных растворов ведет к образованиюсубсерозных гранулем и олеогранулем в среднем на 14-25 сутки. Именно поэтомук данной методике необходимо относиться достаточно сдержанно.При инъекционных методах гемостаза сначала производится обкалываниеисточника кровотечения, после чего его промывают и тщательно осматривают.31Если на дне кровоточащей язвы виден сосуд, то в этом случае толькотампонирующего эффекта на него недостаточно.
Этот метод будет трактован какподготовка к основному методу эндоскопического гемостаза. Особенно этокасается при применении рассасывающихся материалов, так как высок рискрецидивакровотечения.Основнойметодэндоскопическогогемостазазаключается в непосредственном воздействии на сосуд.
Чаще всего, врачэндоскопист делает выбор между клипированием, коагуляцией, введениемгемостатиков,склерозантов,спиртавзависимостиотеготехническойоснащенности и других факторов.Если есть видимый кровоточащий сосуд, то на подготовительном этапеэндоскопического гемостаза для усиления тампонирующего эффекта применяютместноевведениевеществ,способствующихусилениюместноготромбообразования. Чаще всего используют хлорид калия, аминокапроновуюкислоту, дицинон, тромбовар, фибриновый клей, тиссукол.Высокую эффективность при остановке гастродуоденальных кровотеченийимеетметодфибриновойпломбировки.Поданнымлитературы,егоэффективность составляет 92,8% [50]. Заключается он в том, что фибриноген,вступая в реакцию с активаторами, превращается в фибрин, по своейконсистенциинапоминающийгель,которыйплохорассасывается.Привзаимодействии этой фибриновой «пленки» с окружающими тканями образуетсявоспалительный отек, который через несколько дней переходит в гранулему, чтотакжеспособствуетбыстрому заживлениюязвенногодефекта.Взоне,окружающей язву, реактивно развивается васкулит, также способствующийтромбообразованию и гемостазу.Для выполнения данного метода используется препарат берипласт ХС(Beriplast),состоящийизконцентратафибриногена,тромбина,факторасвертывания XII, раствора апротинина, раствора хлорида кальция.
Данныйпрепаратоказываеткровоостанавливающеекровотеченияотместноеидействияпротивовоспалительное,обезболивающееагрессивныхдействие,факторовранозаживляющее,защищаетжелудочнойисточниксредыи32инфекционных агентов. Для выполнения данного метода гемостаза используютспециальный двухканальный зонд, по которому раздельно вводят фибриноген итромбин. К источнику кровотечения подводится игла-инъектор, производитсяобкалывание в подслизистую оболочку из 2-4 точек, при этом одновременноподается фибриноген и тромбин. При этом при каждом обкалывании объемвводимого фибриногена составляет 3-5 мл.
К отрицательным сторонамприменения препарата Beriplast можно отнести его высокую стоимостьнесопоставимой его эффективности. При его применении для образованияустойчивой плёнки способной противостоять давлению аррозированного сосудатребуется время, в течение которого плёнка может отторгнуться. Отсутствуеттакже объёмообразующий эффект. Сама методика достаточно сложная висполнении.Данныйметод,возможно,найдётприменениеприповерхностныхизъязвлениях и у пациентов с онкопатологией.В то же время некоторые авторы [48, 51] отдают предпочтениеиспользованию гемостатического препарата поликарпана, представляющегособой полимерный комплекс из полиангидроглюкуроновой и аминокапроновойкислот.
Авторы исследовали возможность гемостаза в условиях гипокоагуляции.По их результатам, стойкого гемостаза удалось достигнуть в 100% случаев. Сампрепарат в стенке желудка не вызывал никаких изменений, рассасываясь на 14день после его введения. Действующие вещества данного препарата благоприятновлияют на гемостаз, стимулируют регенерацию тканей, при этом, отрицательно невоздействуя на стенку поврежденного органа.
Гемостаз при его примененииосуществляется за счет компрессии и спазма сосудов мелкого и крупногодиаметра.Постепенновоздействуянапричинугастродуоденальногокровотечения, препарат гидролизировался, при этом выделялась аминокапроноваякислота, которая, как известно, оказывает мощное гемостатическое воздействиена источник кровотечения, тем самым подавляя его.Отдельнуюгруппупрепаратов,используемуювгемостазегастродуоденальных кровотечений составляют склерозанты, гемостатическое33действие которых осуществляется за счет денатурации белков, дегидратации,коагуляции, местного тромбоза сосудов полого органа. К склерозантам относятабсолютный этиловый и 96% спирт, 1% этоксисклерол (полидоканол).Эти вещества используются в инъекционном эндоскопическом гемостазегастродуоденальных кровотечений.
Их вводят вблизи источника кровотечения.Абсолютный и 96% этиловый спирт вводится на 1 мм непосредственно отисточника кровотечения в 2-4 точки. Количество вводимого за один укол спиртасоставляет не более 0,5 мл, общий объем составляет 1,0 – 1,5 мл и не долженпревышать 2,0 мл. Однопроцентный раствор этоксисклерола вводят в 5 точек по 1мл за одну инъекцию, общее количество введенного этоксисклерола не должнопревышать 5 мл.По данным литературы, эффективность применения склерозантов вэндоскопической остановке гастродуоденальных кровотечений составляет 73 –90,5% [28, 50, 179].В эндоскопическом гемостазе кровотечений из варикозно расширенных венпищевода применение склерозантов гораздо эффективнее в сравнении с ихэндоскопическим лигированием. Особенно высока эффективность склерозантовпри малых размерах варикозно расширенных вен пищевода и при рецидивеварикозного расширения вен после ранее проводимой склеротерапии [20].Введение этоксисклерола перивазально при кровотечении из варикозных венпищевода позволяет достичь стойкого гемостатического эффекта в 62,7% случаев,а при активном кровотечении гемостаз достигался в 77-100% случаев [96, 128,129].
При всех преимуществах использования этоксисклерола есть один его минус– это высокая стоимость [103, 197, 204].Несомненным плюсом использования склерозантов можно считать высокуюэффективность как в гемостазе гастродуоденальных кровотечений, так и низкуювероятность его рецидива [65, 185, 196].Прииспользованиисклерозантоввэндоскопическомгемостазегастродуоденальных кровотечений необходимо контролировать количествовведенного вещества, его концентрацию.
Так, например, при высокой дозе они34могут оказывать повреждающее действие на ткани органа, тем самым увеличиваяплощадьязвенногодефектаи,следовательно,интенсивностьгастродуоденального кровотечения. Также в литературе описаны случаиперфорации полого органа вследствие несоблюдения правил концентрациипрепарата. Для того чтобы избежать данных осложнений, количество и объемвводимого склерозанта должны быть минимальными. Однако, по даннымлитературы, использование 0,5% раствора этоксисклерола в большом объемеинтрамурально или в дно язвенного дефекта позволило добиться высокогосдавления кровоточащего сосуда, а, следовательно, гемостаза, с профилактикойвозникновения некрозов слизистой оболочки полого органа. В эндоскопическоминъекционномгемостазенецелесообразноизолированноеприменениеденатурирующих веществ [67]. В ходе наблюдений при изолированномприменении 70% этилового спирта перивазально и периульцерозно приинъекционномэндоскопическомгемостазев76%случаевнаблюдалосьобразование некрозов слизистой оболочки [50].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
