Диссертация (1173271), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Местную анестезию полости рта и зева выполнялилидокаином или ксилокаином в аэрозольном растворе. Местную анестезиюдополняли пероральным приёмом реланиума и перечной мяты. Реланиумоказывает кратковременное седативное действие, 8-10 капель перечной мяты,которыедаютсянепосредственноэзофагогастродуоденоскопией,передспазмолитическое–экстреннойдействиенагладкуюмускулатуру желудочно-кишечного тракта.Убольныхнедостаточности,двигательноесглубокойанемией,обусловленнойвозбуждениепривыраженнойэнцефалопатиейпрепятствовалоцеребральнойразличногопроведениюгенеза,полноценногоэндоскопического исследования, что требовало проведения медикаментознойседации.
С этой целью мы использовали медазол – препарат, с помощью которогоудается достичь хорошего седативного эффекта, не вызывая отрицательныхэффектов, таких как нарушение гемодинамики и дыхательных функций. Передпроведением седации устанавливали центральный катетер. Для достиженияожидаемого результата вводили внутривенно медазол из расчета 0,005 мкг/кг весаболюсно дробным путем.достиженияДостигнув достаточной глубины седации, дляанальгетическогоэффектаиспользовалирастворфентанила.Проведение обезболивания давало возможность создать благоприятные условиядля работы хирурга-эндоскописта.Нами применялись различные модели фиброволоконных эндоскопов,преимущественно фирмы «OLYMPUS» и «FUJINON». С целью оценкиобъективной картины течения заболевания и контроля надежности гемостазадинамические эндоскопические исследования мы проводили через 6, 12 и 24 часа.После остановки кровотечения у 18 пациентов выполняли морфологическиеисследования для уточнения характера источника кровотечения, а в ряде случаеву больных с острыми изъязвлениями изучали секреторную и сосудистую47топографию желудка.
При выявлении язвы желудка или двенадцатиперстнойкишки фиксировали локализацию, размеры и глубину язвенного дефекта.Результатом эндоскопического исследования был вывод о риске и вероятностирецидива кровотечения, который давался в соответствии с классификациейForrest.Возможность распространения инфекций, передаваемых при контакте скровью (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С), заставляет особенно ответственноотнестись кобработкеистерилизацииэндоскопическогооборудования,используемых при гемостазе гастродуоденальных кровотечений. С этой цельювсю аппаратуру обрабатывали в соответствии с требованиями, изложенными вприказе 3.1.1275-03.Обязательным условием обработки эндоскопа являлось продувание каналаподачи воды и воздуха, а так же его промывание асептическим раствором, длячего мы использовали 0,8% раствор клиндезинэнзима, который просасываетсячерез биопсионный канал.
Также проводили обмывание эндоскопа мыльнымраствором и промывание проточной водой. Клапаны эндоскопа извлекали,промывали и замачивали отдельно. Дезинфекция и предстерилизационнаяочистка эндоскопа проводили после извлечения клапанов путем погружения его враствор клиндезинэнзима на 15 минут. После просушивания каналов эндоскопа иего поверхности прибор хранили в стерильной простыне в шкафу с УФизлучением.2.3. Методика инфильтрационного эндоскопического гемостазас использованием коллагенового биоматериалаДлявыполненияэндоскопическаяинъекционногоигла-инъекторИМЭ-2,гемостазанамииспользовалсяказанскогозаводамедицинскогооборудования.
Важной отличительной особенностью является то, что при общемотносительно небольшом диаметре наружной оболочки у нее широкий просветвнутреннего канала и инъекционной иглы, что позволяетвводить жидкостиразличной плотности. Учитывая, что коллагеновый биоматериал изготавливается48в виде 7% геля высокой плотности и при использовании инжекторов малогодиаметравведениеегозатруднительно.Припроведенииметодикипараульцерозной инъекции с помощью ИМЭ-2 необходимо нагреть ампулу спрепаратом до 45 градусов, что позволит легковвести его аппликатор идоставить его к язвенному дефекту и предупредить сгущение биоматериала впросвете инъектора (рисунок 1).Рисунок 1. Эндоскопическая игла-инъектор ИМЭ-2.Для оперативной или лечебной эндоскопии необходимы приборы с двумярабочими каналами или с одним широким,пропускающим иглу-инъектор.Установив источник кровотечения, оценивалась принадлежность его к той илииной патологии и вырабатывался алгоритм действий.
Наиболее частымиисточниками кровотечения являлись язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.Непосредственным источником кровотечения была аррозия сосудов в дне или украя язвенного дефекта. Характерным макроскопическим признаком этойпатологии может быть инфильтрация тканей или явный деструктивный процесс ввиде грязно-серого налёта. Аррозированный сосуд мог быть покрыт сгустком иликровоточить во время исследования.49В последние годы не менее часто стали встречаться гастродуоденальныепоражения, не связанные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстнойкишки, которые по нашему мнению необходимо объединить терминомгастропатии различной этиологии: медикаментозные, портальные, алиментарные,дисциркуляторные, постлучевые и др.
Этот вариант поражения патологиивыглядит в виде эрозий различного размера, иногда, сливающихся в болеекрупные очаги, напоминающие разрыв слизистой оболочки и трактующиеся каксиндром Меллори-Вэйса. Сливные эрозии особенно характерны для портальнойгастропатиинафонецирротическихпризнаком,характернымдлявсехизмененийгастропатий,печени.Существеннымявляетсяотсутствиеинфильтративных изменений.
Крайне редко при этой патологии можно видетьконкретный кровоточащий сосуд. Кровь диффузно стекает по стенке желудка,иногда в одном, а в ряде случаев в нескольких его отделах, что создаётопределённые проблемы.Отдельное место среди причин гастродуоденальных кровотечений занимаетсиндром Дьелафуа. Этиология его до настоящего времени недостаточно изучена.По нашему мнению он возникает как локальное проявление нарушенийгемоциркуляции, возникающих на уровне микроциркуляторных единиц.
Синдромможет встречаться как самостоятельно, так и при любой форме гастропатий. Егоотличительная особенность состоит в том, что макроскопические измененияслизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствуют.Эндоскопист при многократных попытках выявить патологический процессобнаруживает мелкий аррозированный сосуд на фоне неизменённой слизистойоболочки. При этом кровотечение, как правило, бывает массивным и реальноугрожающимпатологическихжизнибольного.процессахЕстественно,характеричтопристольпоследовательностьразличныхпроведенияэндоскопических манипуляций должны быть разными. Общим для всех должнабыть необходимость селективного выявления непосредственного источникакровотечения, поскольку любые действия «вслепую» могут привести лишь кусилению кровотечения.
Для создания оптимальных условий проведения50эндоскопических манипуляций на высоте кровотечений должна быть хорошаяпремедикация или проведение эндоскопии в условиях глубокой седации. Длясоздания условий адекватного проведения диагностических и эндохирургическихпроцедур требуется предоперационная медикаментозная подготовка, котораядолжна обеспечивать максимальное психоэмоциональное расслабление, снижениеуровня психосенсорного восприятия, устранять неблагоприятные реакциивегетативной нервной системы и обладать хорошим анальгетическим эффектом.Чаще всего обнаруживали язва желудка или двенадцатиперстной кишки,однако могут быть обнаружены и другие источники кровотечения (острые язвы,синдром Дьелафуа, синдром Мэлори-Вейса и другие).
Инъекции осуществляютсяв непосредственной близости от источника кровотечения (аррозированныйсосуд). Наиболее эффективной оказывается инфузия препарата в подслизистыйслой желудка или двенадцатиперстной кишки из 4 точек до появлениямедикаментозного инфильтрата. Объем вводимого препарата составляет 2 млКОЛЛОСТ™ гель 7% на одну инъекцию.При выявлении кровоточащего или тромбированного сосуда в дне каллёзнойязвы необходимо пытаться сохранить его видимую структуру, в которой ещёвозможно тромбообразование.При грубых манипуляциях найти источниккровотечения в деструктивных тканях уже не представится возможным икровотечение может стать неуправляемым.
Вот почему необходимо, чтобыинфильтрационный гемостаз, вызывающий прежде всего механическое сдавлениеокружающих тканей, может предшествовать таким манипуляциям как диатермои аргоноплазменная коагуляция.При кровотечениях, протекающих на фоне дисциркуляторных гастропатий,мы использовали разработанную в нашей клинике методику эндоскопическихэтамзилат-новокаиновых блокад [19]. Смысл их проведения заключается вкоррекции микроциркуляторных нарушений в стенке желудка, которые являютсяпричиной возникновения многих эрозивно-язвенных процессов, предшествующихвозникновениюинтенсивныхгеморрагий.Дляуточненияхарактерапатологических изменений микроциркуляторного характера в стенке желудка51проводили исследование перераспределения регионарного кровотока, используяэффект, возникающий в результате сочетанного внутривенного введения 0,1%раствора атропина сульфата и орошения слизистой раствором гистодила(гистодил-атропиновый тест).
После внутривенной инъекции 1 мл 0,1% раствораатропина сульфата примерно через 10-20 секунд возникала гиперемия слизистойоболочки в антральном отделе желудка. На этом фоне хорошо виднаконтрастирующая с антральным отделом бледность слизистой оболочки желудка.Резкая граница особенно хорошо видна на большой кривизне.
Если у больногонизкий уровень продукции свободной соляной кислоты, методика дополняетсятем, что через катетер, проведенному по инструментальному каналу эндоскопавводили 50 мл подогретой до температуры тела дистиллированной воды, вкоторой растворяли 200 мг гистодила. Это действие отчетливо давало эффектусиления перераспределения регионарного кровотока. Через 10 минут после этойманипуляции внутривенно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.Определив четкую границу между слизистой оболочкой антрального отделаи кислотопродуцирующей зоной, проводили маркировку этой границы, для чегопо ходу ее инъецировали инертную черную краску. После инъекции и извлеченияиглы из-под слизистого слоя желудка места импрегнации хорошо видны напротяжении всех последующих эндоскопических манипуляций. Для полученияхорошего эффекта маркировки участок инфильтрацией тушью должен быть неболее 3-4 мм в диаметре.
Остатки индикаторной краски аспирируются черезэндоскоп после окончания маркировки.Соединение правой и левой желудочной и желудочно-сальниковых артерийобразуют анастоматическую дугу или другими словами интрамедиальную зону.Именно этот отдел желудка необходимо маркировать для проведения дальнейшихлечебных мероприятий (рисунки 2, 3).52Рисунок 2. Соотношение анастоматической дуги и интермедиальной зоныжелудка (с пометками автора) [100].Рисунок 3. Функциональные отделы желудка [136].53Уточнив границы зон высокой секреции и наибольшей васкуляризации,проводили коррекцию микроциркуляторных нарушений, используя подслизистыеинфузии этамзилата натрия и новокаина (рисунок 4).Рисунок 4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
