Диссертация (1173271), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом имеются разновидности20лазерных установок: аргоновая, с длиной волны 0,6 мкм, углекислотная (10 мкм),неодимовая (1 мкм) и другие.Показанием к применению лазерной фотокоагуляции являются любыегастродуоденальные кровотечения, за исключением кровотечений из глубоких язви дивертикулов. Однако при правильной установке мощности излучения, аименно от 30 до 60 Вт, и при высокой квалификации медицинского персоналариск возникновения таких осложнений, как перфорация полого органа сразвитием перитонита, медиастинита, пенетрации очень низок [129]. Дляповышенияэффективностилазернойфотокоагуляциимногиеавторырекомендуют предварительно промыть желудок ледяной водой, так как приналичиисгустковкровиэнергиялазерапоглощаетсяиэффективностькоагуляционного эффекта снижается в разы.
Лазерный луч должен быть четконаправлен на источник кровотечения. Лазерное воздействие должно выполнятьсякратковременными импульсами (около 2 сек), после чего проводят лазернуюфотокоагуляцию рядом расположенных с кровоточащим сосудом тканей нарасстоянии примерно 6 мм. Общее время воздействия лазерным лучом наисточник кровотечения составляет от 5 до 50 сек. Эффективность гемостаза прииспользовании лазерной фотокоагуляции составляет от 75 до 90% [78].
Присравнении лазерной фотокоагуляции и диатермокоагуляции была отмеченагораздо большая эффективность первой при остановке кровотечений Forrest IA идостигала 78% [30], а эффективность данного метода в сочетании синъекционными методами гемостаза при кровотечениях Forrest IA-IB составляет96%. Абсолютных противопоказаний к использованию данного метода гемостазапрактически нет.Несмотря на все преимущества данного метода, в 11-20% случаев приостановке гастродуоденального кровотечения наблюдается его рецидив [193, 195].Причинами этого являются достаточно ограниченные возможности коагуляциичерез эндоскоп, трудновыполнимые требования безопасности, предъявляемыемедицинскому персоналу.
Также следует отметить необходимость высокойквалификации врачей и медсестер, высокую стоимость оборудования [20, 177,21180]. Именно по этим причинам методы остановки гастродуоденальныхкровотечений с помощью лазера являются малодоступными для широкойклинической практики [45, 54, 114, 115, 128].Аргоноплазменная коагуляция (АПК) также является одним из методовостановки кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, в которомкоагуляция осуществляется за счет аргона, получающего высокочастотный ток ина расстоянии осуществляющий коагуляцию. Возникает аргоновая дуга,образующаяся при прохождении струи плазмы через отверстия доставочногозонда.
Высокочастотное напряжение приводит к возникновению аргоновогооблака с образованием аргоновой дуги. Особенностью этого процесса является то,что воздействие осуществляется бесконтактно с расстояния 3-5 мм, а гемостаз несопровождается глубокими повреждениями тканевых структур, но вызываетоблитерацию сосудов. Поскольку внутриполостная геометрия желудка в условияхпостоянной перистальтики постоянно меняется, воздействие аргоноплазменнойструи можно выполнять в различных направлениях (осевом, боковом ирадиальном).В набор аппаратуры для проведения АПК входит источник тока высокойчастоты и источник аргона. Оба приспособления смонтированы в одном зондеаппликаторе.
Именно сочетанная подача аргона и постоянно нарастающеенапряжение приводят к образованию плазмы, по которой высокочастотный токвоздействует на ткани полого органа, вызывая их нагревание и коагуляцию.Особенностью является то, что струя плазмы по своим физико-химическимсвойствам обладает сродством к крови, то есть наибольший коагуляционныйэффект наблюдается в области кровоточащих тканей. Кроме того, коагуляцияполучается «равномерной» как по глубине, так и по плоскости.Для осуществления гемостаза с помощью АПК необходимы аппликаторразмерами2,2-2,5мм,источникподающийгазаргонАРС-500иэлектрокоагулятором. Зонд-аппликатор вводится через эндоскоп и располагаетсяна расстоянии 3-5 мм от источника кровотечения.
Для осуществления гемостазанеобходимы показатели объемной скорости аргона 2 л/мин и электрическая22мощность 60 Вт. Гемостаз осуществляют в 4-5 импульсами по несколько секунднакаждый,силакоагуляцииопределяетсявизуально.Есливовремяэндоскопического исследования имеет место активное кровотечение, то в этомслучае аргоноплазменной коагуляцией воздействуют на кровоточащий сосуд;если на месте язвы имеется тромб, то его необходимо предварительно отмытьхолодной водой и удалить, и только после этого производить гемостаз [163].У эндоскопического метода гемостаза с помощью АПК есть рядпреимуществ по сравнению с другими способами гемостаза, а именно:• Меньшееповреждение тканей, подвергшихся коагуляции, и, как следствие,скорейшая их репарация• Отсутствиедыма• Возможностьвыбора различных направлений струи аргоновой плазмы• Максимальнаяглубина коагуляции составляет 3 мм, что уменьшает такиеосложнения, как перфорация полого органа, пенетрация и другие.У метода эндоскопического гемостаза АПК есть одна особенность:обеспечение высокоэффективной коагуляции в сочетании с незначительной,равномерной и четко контролируемой глубиной проникновения.
Так, по даннымK.E. Grund et al. (1997), глубина коагуляции составляет в среднем от 0,5 до 3,0 мм,что практически исключает риск перфорации органа, пенетрации и развитиядругих грозных осложнений. Также при использовании АПК отсутствует эффекткарбонизации, что обуславливает меньшую травматизацию тканей во времяоперации и их быстрое заживление [46, 55, 63, 67, 118].В сравнении с электрокоагуляцией у метода АПК есть плюс бесконтактноговоздействия на ткани и контроль глубины коагуляции, а в сравнении сфотокоагуляцией – простота в использовании, большая мобильность, меньшаястоимость.Методэндоскопическогокровотеченияхизопухолей,гемостазаАПКангиодисплазий,наиболееприэффективенкровотеченияхприпослехирургических и эндоскопических манипуляций, тромбоцитопениях. Также23данный метод гемостаза высоко эффективен как при обширных, профузныхкровотечениях, так и при изолированных точечных.Данный метод имеет ряд противопоказаний:1.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.2. Невозможность визуализировать источник кровотечения или техническине выполнимо проведение к источнику доставочного зонда;3. Кровотечение по линии аппаратного шва после резекций желудка.По данным литературы, эффективность эндоскопического гемостаза прииспользовании АПК составляет 87-88%.
Осложнения при использовании данногометода не описаны. Неэффективность АПК связана либо с техническойневозможностью точечного воздействия на источник кровотечения, либо скровотечением из крупного сосуда и неэффективностью в данном случае любогоспособа коагуляции.С1980-хкриовоздействиягодовнавлитературеисточникописаныкровотечения.способыэндоскопическогоКриовоздействиеоказываетвазоконстрикторное действие, стимулирует регенерацию и сокращает срокирегенерации язвенного дефекта [49, 116, 141].
Чаще всего в клинической практикеиз холодовых агентов используется хлорэтил. Такие агенты, как эфир, фреон,хладон-12, жидкий азот широкого распространения не получили ввиду своейнезначительной эффективности.Метод заключается в том, что с помощью холодовых агентов (хлорэтил) наповерхности язвенного дефекта создается температура около 280С. При этомвозникает вазоконстрикция, охлаждается и уплотняется слизистая оболочкаоргана. Однако применение данного метода неэффективно при артериальныхкровотечениях, так как хлорэтил разбавляется пульсирующей кровью иэффективностьегоохлаждающеговоздействиязначительноснижается.Показаниями к применению данного метода являются кровотечения изнеглубоких язвенных дефектов малой кривизны, эрозий [62, 65].
Больше всегоданный метод эффективен для профилактики рецидива кровотечения (Forrest IIa,IIb) [129].24В некоторых источниках описано применение хлорэтила в качествеподготовки к основному эндоскопическому исследованию и гемостазу. Связаноэто не только с временной остановкой кровотечения, но и со свойством хлорэтила«высушивать» слизистую, создавая тем самым условия для наилучшегопроведения эндоскопического гемостаза и снижения вероятности рецидивагастродуоденального кровотечения.Одним из физических методов эндоскопического воздействия на источниккровотеченияможносчитатькриовоздействие,сцельювызватьспазмарозированных сосудов с последующим их тромбированием и облитерацией.Суть этого метода состоит в том, что через катетер, подведенный кпатологическому очагу вводится дихлорэтил.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
