Диссертация (1173271), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Эффективность эндоскопическогогемостаза не зависит от степени тяжести кровопотери и от его характера(артериальное или венозное) [52].Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от риска развитиярецидива кровотечения, а также от дальнейшей тактики ведения больного.Эффективность одномоментного гемостаза может достигать 90% [64, 73, 139,153], однако это не исключает вероятность рецидива кровотечения, котороевстречается более чем в 30% наблюдений [59, 79, 83, 137]. Применениеэндоскопических методов остановки кровотечения по данным различных авторовпозволило снизить летальность с 10,2 до 6,7% [66, 101, 125].
На сегодняшний деньразличныеметодыэндоскопическогогемостазаявляютсяосновнымисоставляющими комплексного лечения гастродуоденальных кровотечений, чтопозволяет добиться остановки кровотечения без операции, либо отложитьоперативное вмешательство до стабилизации жизненно важных функцийорганизма [68, 77, 148, 183, 199].1.1.1. Физические методы эндоскопического гемостазаЭффективность применения физических методов [35] гемостаза пригастродуоденальных кровотечениях [37] как язвенного, так и неязвенного генеза,по данным различных публикаций, может достигать 89% наблюдений [39, 123,130, 134]. В общей клинической практике в настоящее время чаще всегоиспользуютсяиявляютсянаиболеепредпочтительнойразличныевидыкоагуляционного и инъекционного гемостаза или их сочетание.
При температурев области головки зонда 100 градусов по Цельсию мощность источника тока для16созданиякоагуляционногоэффектадолжнасоставлять50Вт.Патоморфологическая основа любого способа коагуляции – это образованиекоагуляционного струпа в виде трапеции, широкое основание которой обращено ксерозной оболочке полого органа [54]. Использование тока высокой частоты дляостановки гастродуоденальных кровотечений предполагает использование зондовмоноактивногоибиактивногоспособовдиатермокоагуляции.Вслучаемоноактивного способа пассивный электрод прикрепляется к бедру больного, аактивный осуществляет непосредственную коагуляцию, будучи введенным черезпросвет гастроскопа к источнику гастродуоденального кровотечения.
Прииспользовании биактивной коагуляции оба электрода осуществляют коагуляциюнепосредственно у источника кровотечения. Однако, согласно Silvis S. иBlackwood W. (1971), существенным недостатком монополярной коагуляцииявляется то, что она вызывает глубокую деструкцию тканей, невидимую в моментвыполнения коагуляции, но которая может проявится через несколько часов идаже суток и осложнится перфорацией. Это объясняется движением тока отактивного электрода к пассивному.
При биактивном варианте коагуляции такихминусов нет, так как оба электрода расположены в относительной близости друг кдругу. Таким образом, площадь и глубина некроза гастродуоденальной стенкигораздо меньше [96]. Существуют определенные показания для применениябиполярнойкоагуляции,так,например,этотспособостановкигастродуоденальных кровотечений предпочтительнее использовать при острыхэрозивно-язвенных поражениях, при синдроме Мэлори-Вейсса [43], а также прикровотечении из язвы Forrest IIA. [98, 99, 133]. Также необходимо отметить, чтопри использовании биполярной коагуляции процент возникновения рецидивакровотечения меньше, чем при использовании монополярной коагуляции,эффективность которой составляет 64% [4, 42, 133].Механизм остановки гастродуоденальных кровотечений коагуляционнымиметодами заключается в следующем: больному придают такое положение, прикоторомможно отмыть кровоточащую поверхность.
Контактный электродподводится к тромбированному или кровоточащему сосуду, что приводит к17замыканию цепи высокочастотного тока, появлению коагуляционного струпа,который свидетельствует об эффективности коагуляции и является сигналом кпрекращению воздействия. При этом происходит коагуляция окружающих сосудтканей полого органа, но не самого сосуда [2]. Остановка кровотеченияпроисходит за счет сжатия кровоточащего сосуда коагуляционным струпом и засчет распространения некроза с окружающих тканей на сосуд, вызывая в немобразование тромба. Коагуляцию непосредственно самого кровоточащего сосудапроводят только при наличии тромба-сгустка. В этом случае предварительно егонеобходимо удалить отмыванием. После всех вышеописанных действий,источник кровотечения промывается водой и оценивается эффективностькоагуляционного гемостаза.Кроме коагуляционных методов остановки кровотечения, в литературеописан такой, как гидроэлектрокоагуляция [29, 108].
Данный метод заключается втом, что высокочастотный электрический ток подается вместе со струей воды, чтопрепятствует привариванию электрода к тканям. При длительной коагуляцииисточника гастродуоденального кровотечения вода подается непрерывно в видеструи или капельно [54, 112]. При данном методе повышается безопасностькоагуляции [30, 34].
По данным литературы, рецидив кровотечения прииспользовании гидрокоагуляции в данном случае возникает в 19% случаев.Также одним из методов остановки гастродуоденальных кровотеченийявляется использование монополярной игольчатой коагуляции, которая даетнаибольшую эффективность при использовании ее для остановки кровотеченийиз хронических каллезных язв [33, 93, 97]. Если рассматривать воздействиемонокоагуляции непосредственно на кровоточащий сосуд, то данный методостановки кровотечений выполняется с помощью щипцов для «горячей» биопсии[36, 53, 94].При использовании коагуляционных методов гемостаза важную роль играетплотность прилегания электрода к патологическому очагу и время коагуляции.Для предотвращения глубокого поражения стенки органа большинство авторовсчитают, что необходимо исключать сильное давление электрода на ткани,18ограничение воздействия до 5-10 сек и проведение коагуляции до образованияструпа белого цвета.Припенетрирующихиглубокихкаллезныхязвахприменениеэлектрокоагуляции необходимо делать с осторожностью, из-за высокого рискаперфорации стенки полого органа.
Несоблюдение данных правил может повлечьза собой развитие осложнений.Нерекомендуетсяиспользованиекоагуляциинепосредственнонакровоточащие сосуды, так как в этом случае происходит привариваниеэлектродов к стенке органа, а при прекращении коагуляции – их отрыв от стенки,что влечет за собой возникновение ожогов большой глубины и возникновениерецидивных кровотечений и возможных перфораций полого органа [87, 110, 152].В случае кровотечения из распадающейся опухоли, воздействие прямо на сосудусиливает кровотечение в разы.
Кроме того, при кровотечении из крупныхсосудов данный метод не эффективен [111, 119].Коагуляция непосредственно на кровоточащий сосуд эффективна в одномслучае – при расположении сосуда в подслизистом слое [52].По данным литературы, эффективность коагуляционных методов гемостазаможет достигать 84,9% [50]. Хороший результат достигается при визуализацииартериальной струи. В таком случае коагуляция будет наиболее эффективна.Однако, при всех плюсах диатермокоагуляции, остановка кровотечения этимметодом носит временный характер. По данным авторов, процент рецидивакровотечения составляет около 7,1%, что чаще всего связывают с анатомическимитрудностями проведения электродов непосредственно к источнику кровотечения(рубцовые изменения, в том числе стенозы привратника, пенетрация впредлежащий орган – поджелудочная железа, печень, сальник и т.
д.) [129]. Поданным других авторов, рецидивы кровотечения составляют около 10-20% [96,109]. Также к минусам электрокоагуляции можно отнести осложнениеперфорацией полого органа – в 0,6% случаев [80], что может привести ксерьезным последствиям [53, 142].19Серьезной альтернативой электрокоагуляционным методам можно считатьтермокоагуляцию, которая представляется более безопасным методом, апоказания к ним могут быть расширены, когда речь идет о высоком риске, такихосложнений как перфорация.Возможность многократных применений этогометода, не образующего некротический струп, можно использовать дляпрофилактикирецидивакровотечения.Техникапроведенияметодикизаключается в нагревании дистально конца термозонда, который может выделятьот 40-130 Дж.
Установка снабжается так же насосом, позволяющим подаватьохлаждающую жидкость, а так же гемостатические лекарственные препараты,такие как аминокапроновая кислота и Н2-блокаторы. В частности есть указаниянаэффективностьпантопрозолаприодновременномэнтеральномипараэнтеральном введении у больных с острыми язвенными кровотечениями свысоким риском рецидива [126].
При использованииэтого метода возникаеттолько поверхностный некроз, что исключает развитие таких осложнений какперфорация и пенетрация. Тепловой зонд как менее безопасный, тем не менее ненашел клинического применения в повседневной практике в нашей стране.Отдельного внимания заслуживает такой метод остановки кровотечений, каклазерная фотокоагуляция. Эффективность данного метода основана на сочетанииповерхностного, опосредованного некроза стенки сосуда с рефлекторнойвазоконстрикциейипоследующейегооблитерациейистимуляциитромбообразования в кровоточащем сосуде [110, 111].
При этом огромнымплюсом является то, что контакта с тканью кровоточащего органа нет. По даннымлитературы, высокую эффективность данный метод (при лазерном излучении 3Вт/мм2) имел и при массивных кровотечениях при экспериментальных язвжелудка [76, 78].Лазерная установка, применяемая для осуществления фотокоагуляции приэзофагогастродуоденоскопии, состоит из оптического источника энергии, гибкогосветовода и эндоскопа. В клинической практике наиболее часто используютсялазерные установки мощностью 50-70 Вт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
