Диссертация (1173271), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Изфизических свойств радиоволны необходимо отметить ее тропность к жидкостям,поэтому, в условиях кровотечения возможна коагуляция субстрата кровотечения.Сургитрон имеет два вида наконечников (цилиндрический и шариковый),каждый из которых может быть использован при определенном размере язвы.При активном продолжающемся кровотечении эффективное гемостатическоевоздействие проявляется чаще всего в режиме спрея при переменном токе. Послеостановкикровотеченияобразующаясяначинаюткоагуляционнаяпленкаиспользоватьрежимсвидетельствуетокоагуляции,достижениинеобходимого эффекта. Продолжительная радиоволновая коагуляция можетпривести к очаговым некрозам.Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что при любом методегемостаза гастродуоденальных кровотечений возможен рецидив в ближайшеевремя [76, 81, 205].
Серьезной задачей на настоящее время является поиск новых,эффективных, недорогих и простых в использовании методов остановкикровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, сводящие к нулюпроцент рецидивов и частоту осложнений [95, 206, 208].41ГЛАВА 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика проведенных исследованийПредметом наших исследований были 68 пациентов (47 мужчин и 21женщина) с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии, которыебыли госпитализированы по скорой помощипо экстренным показаниям вхирургический стационар ГБУЗ «ГКБ №40 ДЗМ», являющейся базой кафедрыгоспитальной хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им.
А.И.Евдокимова Минздрава России, в 2011-2015 гг. Методом рандомизации всепациенты были разделены на две группы: 1-ая (основная) группа включала в себя34 пациента, которым выполнялась эндоскопическая инфильтрация источникакровотечения коллагеновым биоматериалом. В этой же группе пациентов попоказаниям могли быть использованы и другие методы инъекционного гемостаза,такие как клексан-новокаиновая блокада и АПК.
Втораясравнения) группа – включала в себя 34 пациента,эндоскопическиеметодыостановкиу которых применялиськровотеченияэндоскопической инфильтрации коллагенового(контрольная илибезрегиональнойбиоматериала. Контрольнаягруппа составлялась из пациентов, которые по характеру причины, вызвавшейкровотечение, а также по возрасту, полу и наличию сопутствующих заболеваний,были сопоставимы с основной группой, где использовался инъекционныйгемостаз биоматериалом на основе коллагена.
Использование коллагеновыхбиоматериалов считается перспективным не только с точки зрения гемостаза, но икак субстрат для ускорения процессов регенерации при дефектах тканейразличного происхождения.Коллаген в организме это основной компонент реконструкции ткани послееетравмыиестественныйсубстратдляадгезии,пролиферацииидифференцировки клеток. Повреждение ткани начинается с фазы гемостаза, взапуске которого участвуют коллагеновые волокна. Циркулирующие в плазмекровитромбоцитыприлипаюткколлагеновымволокнамэндотелия42поврежденных сосудов, набухают и секретируют биологически активныесубстанции, которые стимулируют образование тромба и запускают каскадреакций направленных на остановку кровотечения. Тромбоциты после адгезии кколлагену стимулируют выработку веществ осуществляющих гемостаз. Далее вместе поражения накапливаются клеточные элементы (лейкоциты, моноциты,лимфоциты и макрофаги), очищающие область поражения. Очистка раневогодефекта,продукцияпредпосылкадляиммунокомпетентнымипоследующейклеткамиактивацииифакторовмиграциироста–фибробластов,продуцирующих компоненты внеклеточного матрикса, особенно коллаген, атакжедляпоследующейэпителизации.Крометого,имеютсяданныео существенной роли синтеза новых волокон коллагена в процессе заживленияязвы желудка.
Все вышеперечисленные свойства коллагена позволяют сделатьпредположение о целесообразности изучения эффективности примененияколлагенового биоматериала у пациентов с язвенной болезнью желудка илидвенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением с целью гемостаза иболее быстрого заживления язвенного дефекта. В настоящее время в РФзарегистрирован биоматериал на основе бычьего коллагена I типа с сохраненнойтрехспиральной структурой, максимально очищенный от балластных веществ,являющийся матрицей для направленной тканевой регенерации, российскогопроизводства.Существуютработы,подтверждающиеэффективностьибезопасность данного биоматериала в различных областях хирургии, в том числеи при лечении длительно незаживающих ран, атрофических и гипертрофическихрубцов.Дляизученияклинико-фармакологическоговоздействияиуточненияособенностей эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений сиспользованием инъекционного гемостаза биоматериалом на основе коллагенамы применили сравнительное открытое рандомизированное исследованиеэффективности коллагенового биоматериала в составе комплексного лечениягастродуоденальных кровотечений.
За весь период лечения у пациентов всехгрупп оценивалась динамика объективных показателей сердечно-сосудистой,43дыхательной систем, лабораторных и биохимических данных, эндоскопическойкартины.В исследование были включены пациенты старше 18 лет с активнымгастродуоденальнымкровотечением,подтверждённымфиброгастродуоденоскопией.В исследование не включались пациенты с:пенетрацией-илиперфорациейязвы,стенозомпривратника,перивисцеритом;-подозрениемнаналичиезлокачественногопроцессаподаннымфиброгастродуоденоскопии;- нарушениями системы свертываемости крови;- беременностью, периодом лактации;- индивидуальной непереносимостью препаратов, включаемых в схемулечения.Исследование могло быть прекращено при:- невозможности или отказе пациента следовать требованиям протокола;- прогрессировании сопутствующего или основного заболевания;- желании пациента досрочно завершить исследование;- смерти пациента.Для остановки кровотечения из язвенного дефекта в группе контроляиспользовалисогласноМЭСаргонноплазменную коагуляциюприменялиоднократное40936однократнуюдиатермо-илипод эндоскопическим контролем, а такжевведениегемостатическогогелягемокомпакт.В исследовательской группе для остановки кровотечения и стимуляциипоследующейрепаративнойрегенерациипроводилипараульцерозныеэндоскопические инфузии коллагенового биоматериала в стенку желудка илидвенадцатиперстной кишки.
Перед использованием коллагеновый биоматериалпомещали в автоклав или нагревали на водяной бане до 39-400С.44Этические принципыВсем испытуемым в данном исследовании была предоставлена формасогласия на участие в исследовании, содержащая информацию, достаточную дляпринятия испытуемым решения об информированном согласии на участие висследовании.ДаннаяформасогласияпредставленаУниверситетскому этическому комитету и была имнарассмотрениеодобрена. Формальноесогласие испытуемого на участие в исследовании получено до включения его висследование.
Форма информированного согласия подписана испытуемым.Регистрация данныхИсследователемрегистрированывседанные,касающиесяпроцедур,предусмотренных протоколом, прием лекарственных средств, лабораторныеданные, данные о безопасности и эффективности в первичной документации(истории болезни, амбулаторные карты) и в предоставленных индивидуальныхрегистрационных картах.Все записи проведены черной или синей шариковой ручкой, исправлениясделаны так, чтобы не закрывали первоначальные записи, датированы иподписаны исследователем.Нарушения протокола исследованияНарушением протокола считали невыполнение требований, которое моглоповлиять на результаты оценки исследования.
Все нарушения протокола былиоценены клиницистами и статистиками.МониторингМониторинг проводился спонсором, чтобы обеспечить научную целостностьисследования, обеспечить должное качество данных, безопасность пациентов исоблюдение принципов Хельсинкской Декларации, ICHGCP, российских законов,регламентирующих проведение исследований и требований.Контролирующее лицо периодически предпринимал визиты, в ходе которыхобсуждались проведение эксперимента, сложности и проблемы в отношении45протокола, рассматривали ИРК, а также истории болезней (при необходимости) напредмет четкости, точности и полноты их заполнения.Прекращение исследованияИсследование прекращалось при достижении таких нежелательных явлений,прикоторыхсоотношениериск/пользадляпациентовстановилосьнеприемлемым.2.2. ЭзофагогастродуоденоскопияЭзофагогастродуоденоскопию выполняли по экстренным показаниям, повозможности, в первые 30 минут от момента госпитализации.
Учитывая рискманифестации кровотечения и вероятность осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем, диагностические манипуляции проводили вреанимационном отделении или в блоке интенсивной терапии. В тех случаях,когда пациенты находились в состоянии геморрагического шока, эндоскопиюпроводили после нормализации гемодинамических показателей. В качествеподготовки к эндоскопии и эндоскопическим манипуляциям при состоявшемсямассивном кровотечении проводили перфузию желудка холодной водой, при этомвремя с момента поступления до эндоскопии увеличивалось до 1,5-2 часов.Применениеэкстреннойэндоскопиибылоневозможноилиабсолютнопротивопоказано при стенотических или опухолевых стенозах пищевода ипациентов,находящихсявтерминальномсостоянии,привыраженныхдивертикулах пищевода с признаками компрессии, выраженных деформацияхшейного и грудного отделов позвоночника.При наличии у пациентов тяжелой кардиоваскулярной патологии с острымпоражением коронарных и мозговых сосудов, абсолютные противопоказаниямогут быть сняты после стабилизации основных жизненно важных функций.МетодикаИсследованиепроведенияможетэкстреннойбытьэндоскопиивыполненотолькохорошосотработана.использованиемместноанестезирующего препарата, но в случаях возбуждения больного илинеадекватногоповедения,обусловленногоанемиейголовногомозга,46цереброваскулярной недостаточностью возможны повышение двигательнойактивности, усиление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки ижелудка, что существенно затрудняет как проведение исследовательской части,так и лечебных манипуляций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
