Диссертация (1173271), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Все медикаментозные препаратына основе коллагена обладают вышеперечисленными свойствами, а кроме того, ихбиофизические параметры, в частности способность инфильтрировать ткани,создают предпосылки для проявления механического сдавления сосуда в зонеязвенного дефекта. Это позволяет сделать предположение о целесообразности егоприменения и анализа эффективности при гастродуоденальных кровотечениях.Третье – это то, что форма биологического коллагенового материалапозволяет не только применять его местно, но и доставлять на значительноерасстояние по стерильному тефлоновому проводнику, что крайне важно длялюбого варианта эндоскопического воздействия [89, 91].При поступлении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями всем науровне приемного отделения, а в тех случаях, когда пациент госпитализируется вреанимационное отделение, в течение первых 15-20 минут выполняетсягастродуоденоскопия.Учитываяполиэтиологичностьэтогосостояния,встречаются самые различные патологические процессы гастродуоденальнойзоны.
Тем не менее, прослеживается общая закономерность: чаще встречаютсяхронические гастродуоденальные язвы, реже такие патологические процессы, каксиндром Дьелафуа, синдром Мэлори-Вейса. Причины кровотечения у пациентовисследованных групп представлены в таблице 1.64Таблица 1. Причины кровотечения у пациентов исследованных группОсновная группаКонтрольная группа(n=34)(n=34)ИсточниккровотеченияPабс. число%абс. число%Хроническая язважелудка1338,21132,40,075Хроническая язвадвенадцатиперстнойкишки1029,41235,30,101Острая язва желудка514,7411,80,074Острая язва25,938,80,092Синдром Дьелафуа25,925,90,051Синдром МэллориВейса25,925,90,051двенадцатиперстнойкишкиКак видно из данных таблицы 1, сравниваемые группы по причинамкровотечения существенно не различались (p>0,05).Локализация язв имеет существенное значение не только из-за различнойинтенсивности кровотечения в различных анатомических зонах, но и в связи стехническими особенностямипроведения внутрижелудочных манипуляций вразличных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 2).65Таблица 2.
Локализация язвХарактер патологии и локализацияХронические дуоденальные язвызадней стенкиХронические дуоденальные язвыпередней стенкиХронические кровоточащие язвыкардиального отделаХронические кровоточащие язвысубкардиального отделаХронические кровоточащие язвысредней трети и угла желудкаХронические кровоточащие язвыантрального отделаОсновная группаКонтрольная группа8102232434521Диаметр хронических изъязвлений в контрольной группе варьировал от 0,6до 2,8 см, а в основной – от 0,8 до 3 см. Как правило, в центре язвенного дефектаили под его краем по периферии обнаруживали активно кровоточащий илитромбированный сосуд, а в ряде случаев аррозированных сосудов былонесколько. У 8 (3 из основной и 5 из контрольной групп) пациентов язвеннаяповерхность была прикрыта сгустком, из под которого подтекала кровь.
Края язвпри инструментальной пальпации были инфильтрированы, нередко «подрыты»,воспалительный вал свидетельствовал о длительности течения язвенного66процесса. В тех случаях, когда выполнялось оперативное вмешательство как вконтрольной, так и в основной группах, была обнаружена пенетрация язв вблизлежащие органы, чаще в поджелудочную железу, большой или малыйсальник. Для диагностики и уточнения пенетрирующего характера язвыприменяли эндолимфографию.В кардии разрывы обычно не были глубже мышечного слоя и моглилокализоваться как на передней, но чаще на задней стенке. Тромбоз на уровнемикроциркуляторного русла желудка может фокусироваться в любом его отделе,поэтому острые язвы не имеют четкой локализации [208].
Следует отметить, чтодефекты кардии и проксимальных отделов желудка, как правило, сочетаются спатологией печени и являются проявлением декомпенсированной портальнойгастропатии. Большинство пациентов страдают хронической алкогольнойзависимостьюипоступаютвстационарпослеочередногообострениязаболевания. В особую группу необходимо выделить пациентов с синдромомДьелафуа, этиопатогенез которого недостаточно изучен. При выясненииобстоятельств возникновения этого патологического состояния большинствопациентов отмечают, что кровотечение возникает внезапно без каких-топредшествующих жалоб на гастродуоденальную дисфункцию. В некоторыхслучаях можно услышать упоминание о пероральном приёме какого-либолекарственногопрепарата(необязательнонестероидногопротивовоспалительного средства или салицилатов), алкоголя, острой илижирной пищи. Заболевание начинается с массивной рвоты кровью, резкойслабости,вплотьдопотерисознания.Припроведенииэкстреннойгастродуоденоскопии у всех пациентов желудок заполнен большим количествомалой крови и сгустками, а источник кровотечения удаётся обнаружить толькопосле промывания желудка холодной водой.
При повторном исследованиивыявлялсяфиксированныйсгусток,из-подкотороготеклакровь,илинезначительная эрозия слизистой диаметром не более 4-5 мм, в центре которойвизуализировалсясосуд,изкоторогоструйнотеклакровь.Никакойинфильтрации, отёка, гиперемии в этой зоне не было, что является главным67отличием синдрома Дьелафуа от хронических язв. Чаще процесс локализовался впроксимальных отделах желудка. По количеству аррозии сосудов могут бытьодиночными, реже множественными.
Наиболее приемлемым объяснением этогопатологического процесса может быть регионарное нарушение микроциркуляциина уровне микроциркуляторных единиц и местной ишемической реакцией, когдаимеется деструкция при блокаде механизмов сброса крови в венозное русло.Обнаруженнаяхирургом-эндоскопистомвизуальнаякартинасостоянияязвенного источника кровотечения оценивали по классификации Forrest (таблица 3).Таблица 3. Характеристика источника язвенного гастродуоденальногокровотечения по классификации ForrestГруппы больныхОсновнаяКонтрольнаягруппа в %группа в %PПродолжающееся кровотечение поForrest1а (артериальное, пульсирующее)1029,4823,50,1121b (просачивание, капельное)823,5926,50,0742а (тромбированные сосуды)720,61029,40,0932b (фиксированный сгусток)514,725,80,1042с признаков кровотечения нет411,8514,70,073Остановившееся кровотечениеКак видно из таблицы 3, по источнику язвенного гастродуоденальногокровотечения сравниваемые группы не различались (p>0,05).68Наблюдение в динамике осуществлялось в соответствии с общепринятымивременными установками через 4, 8, 16, 24 часа, безусловно ориентируясь наклинико-лабораторные данные (рисунок 5, 6, 7).Рисунок 5.
Кровотечение из каллёзной язвы.Рисунок 6. Инъекция объёмообразующего коллагенового биоматериала.69абРисунок 7. Параульцерозная инфильтрация коллагеновым биоматериалом.а – образование инфильтрационного вала б – формирование «биологическойпломбы».Для того чтобы исключить возможные диагностические ошибки иосложнения при проведении внутрижелудочных манипуляций и получитьнеобходимый положительный результат, технические приёмы выполняли строго всоответствии с их рекомендациями.
Всем пациентам проводили кратковременнуюподготовку перед проведением диагностической и лечебной эндоскопии, котораязаключалась в перфузии желудка для удаления избыточных сгустков крови,препятствующих детальному осмотру. Грубые манипуляции могут привести ктравматизации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и искажатьполучаемуюинформацию.Детальноеисследованиепроводили,извлекаяэндоскоп, после активной инсуффляции воздуха, в том числе используяинверсионный способ. Правильный диагноз удалось поставить в 98,8%наблюдений.Пожалуй, наибольшую трудность представляла диагностика кровотечения изнебольших до 5 мм в диаметре эрозий, в центре которых происходит аррозияартериальногососудасинтенсивнымструйным,поройсмертельным,кровотечением.
Любые даже самые небольшие изменения на слизистой оболочке70желудка или двенадцатиперстной кишки не должны уйти от внимания хирурга–эндоскописта. В том случае, если сразу не удавалось обнаружить имбибициюкровью, тромбированный сосуд, фиксированный сгусток крови, подслизистуюгематому,поискиисточникакровотеченияпродолжалисьсизменениемположения эндоскопа, включая инверсию. Найденный патологический процессоценивали с точки зрения подбора необходимой методики эндоскопическогогемостаза, а также с точки зрения риска возможного рецидива кровотечения, чтодавало возможность хирургу выработать наиболее рациональную тактикудальнейшего ведения пациента. К ошибкам при проведении диагностическойэндоскопииможнотакжеотнестигипердиагностикутрещинкардио-эзофагеального перехода, поскольку синдром Мэлори-Вейса может сочетаться сдругой патологией.
В частности, могут быть другие проявления портальнойгастропатии, в том числе синдром Дьелафуа, кровотечение может бытьобусловлено варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела,которыепослеинфильтративныхактивногокровотеченияперипроцессахспадаются.нередкоПриприходилосьмассивныхпроводитьдифференциальный диагноз со злокачественными поражениями верхних отделовпищеварительного тракта и после остановки кровотечения верифицироватьимеющуюся патологию.Особенностью методики эндоскопического инъекционного гемостаза сиспользованиембиологическогоколлагеновогобиоматериалаявляетсянеобходимость адаптировать его к температуре тела больного, нагрев на водянойбане или термостате до 37-490С. Не следует превышать этот температурныйрежим, во избежание разрешения структуры коллагена. Вместе с тем,многократное нагревание материала в процессе проведения лечения допустимо.Введениеиглы-инъекторадолжноосуществлятьсякакможноближекнепосредственному источнику кровотечения (аррозированный сосуд, очаговоекапиллярное кровотечение).
При этом необходимо добиваться адекватнойинфильтрации окружающих тканей. Наиболее эффективно выполнять инъекциииз 4 точек в количестве от 4 до 8 мл в зависимости от размеров дефекта стенки71желудка или двенадцатиперстной кишки. При активном струйном кровотечении вмомент проведения манипуляции возможно комбинированное воздействиеэлектро- или АПК-коагуляции.Методика эндоскопического определения границ кислотопродуцирующейзоныиеемаркировкакрайневажныдляадекватноговыполненияэндоскопических манипуляций, направленных на достижение полноценногогемостаза и профилактику рецидива,для дальнейшего эндоскопическоголечения, направленного на восстановление микроциркуляции стенки желудка иснижения желудочной секреции.3.2. Результаты бактериоскопических и гистологическихисследованийГистобактериоскопические исследования свидетельствуют о том, что вбиопсионномматериале,взятомизтканейокружающихязвеннуютрансформацию стенки желудка, удаётся обнаружить хеликобактериальноеобсеменение, выраженность которого может колебаться от единичных клеток доумереннойивысокойстепениобсемененности.Максимальновысокаяконцентрация хеликобактер пилори встречалась в местах скопления слизи и внаиболее разрушенном поверхностном эпителии.
В зонах, наряду с десквамациейклеток, выявлялась дистрофия эпителия с выраженными некробиотическимипроявлениями. Одновременно с дистрофическими изменениямиопределялисьтакже морфологические изменения, характерные для регенераторных процессов,происходящих путем гиперплазии энтероцитов, появление метаплазии по типупилорической. В слизистой оболочке чаще преобладала инфильтрация тканей,состоящая из скопления лимфоцитов, макрофагов и полигональных лейкоцитов.При исследовании биоптатов в ближайшие сроки после эндоскопическихманипуляций хеликобактериальная инфекция выявлялась значительно реже и восновном микробы обнаруживались в зонах деструкции, там же выявлялисьизменения поверхностного эпителия и метаплазия пилорического типа, а72диффузная инфильтрация и отек были отчетливо видны в собственной пластинке.При гистологическом исследовании биоптата и определении степенивыраженностихеликобактериальнойобсеменённостипослеостановкикровотечения на 6-7 сутки в краях язвы существенной динамики не отмечалось.Концентрация хеликобактериальной нагрузки в обеих исследованных группахпрактически оставалась прежней – от незначительнойдо единичной в полезрения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
