Диссертация (1173271), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В дальнейшем проводилисьгистологические исследования [84], на основе которых был сделан вывод онеблагоприятном эффекте инъекций этанола. Этанол вызывает мелкие очагинекроза слизистой, что ведет к развитию воспалительной реакции в месте еговведения, что неблагоприятно сказывается на заживлении язвенного дефекта.По своему фармакологическому действию этанол не является гемостатиком,то есть при изолированном использовании он не оказывает влияния на местныепроцессы фибринолиза и не стимулирует образование тромба в кровоточащемсосуде. К тому же, он быстро рассасывается, не обеспечивая при этомдлительного физического сдавления источника кровотечения.Не рекомендуется использование склерозантов в повторном гемостазе и востановке кровотечений из глубоких язв, так как в этих случаях повышается рисквозникновения осложнений – рецидива кровотечения и перфорации пологооргана.Имеются данные об экспериментальных и клинических результатахприменения весьма успешного применения соматостатина и его аналогов в35эндоскопическом гемостазе гастродуоденальных кровотечений [135, 181, 198,200, 201].Итак,эффективностьинъекционногоэндоскопическогогемостазасиспользованием различных реагентов составляет от 70 до 100% случаев [192].Крометого,изолированноеиспользованиеданногометодаостановкигастродуоденальных кровотечений эффективно в 93% случаев и значительноснижает риск рецидива кровотечения, вероятность которого равна 25% и зависитот используемых препаратов [2].
Несомненными плюсами инъекционного методаявляются его несомненная надежность, высокая эффективность, мобильность илегкость применения, относительно недорогая стоимость [102, 184, 187, 190].Положительные результатыисследований,при выборе данного метода приэндоскопическом гемостазе, было достоверно доказано, если источникомявлялись глубокие каллезные язвы, а так же при диаметре кровоточащего сосудаболее 1,2 мм. Следует отметить и о положительном эффекте при остановкекровотечения из язв, располагающихся по задней стенки двенадцатиперстнойкишки [98].
Свою неэффективность данный метод доказал при кровотечении издлительно существующих хронических язв с плотными рубцовыми краями [87,186, 188, 189].Эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений возможна также с использованием инъекционных методов. Эти методы вызывают наименьшееколичество осложнений, и у них отсутствуют противопоказания. Их применениевозможно при поверхностных поражениях слизистых оболочек, таких какизъязвления на фоне портальной гастропатии.Возможныеосложненияприпримененииинъекционногометодаэндоскопического гемостаза гастродуоденальных кровотечений невелика исоставляет около 3%.
Это связано, в основном, с характером повреждающегодействия на ткань полого органа. Возникающие осложнения, такие какперфорация, гематома в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, некрозыслизистой, чаще всего могут возникнуть при тромбоцитопении и вторичнойкоагулопатии.361.1.3. Механические методы эндоскопического гемостазаВпервые механический гемостаз при гастродуоденальном кровотечении былвыполнен в 1975 году, а в клиническую практику данный метод был внедрён в1976 году [165, 197]. До момента первого его использования в гемостазегастродуоденальныхкровотеченийданныйметодосуществлялсяэкспериментально.
Для того чтобы осуществить механический гемостаз,использовали специальные «клипсы», которые проводились через просветфиброгастроскопа и накладывались на кровоточащий сосуд при помощиспециального устройства [113]. Впервые в России данный метод был применен спомощью аппарата «Olympus» HX-5LR/5QR. К минусам данного метода можноотнести необходимость высокой квалификации врача-эндоскописта, наличиебольшого клинического опыта.Механическими методами эндоскопической остановки гастродуоденальныхкровотечений является клипирование.
Методика наложения металлических клипснаисточниккровотеченияспомощьюспециальногоклип-аппликатора,проводимого через канал эндоскопа [140, 207]. Так же к данной методике следуетотнести наложение лигатур на источник кровотечения эластическими кольцамиили эндопетлей.Основные показания к клипированию:1. Синдром Дьелафуа;2. Варикозненое расширение вен пищевода;3. Синдром Мэллори-Вейса;4.
Кровотечении из полипа.Для выполнения процедуры используется любой доступный эндоаппликатор,а так же металлические скобки. Следует учитывать размеры скобок в зависимостиотплотноститканейивыраженностьрубцовыхизменений.Основныетехнические сложности выполнения манипуляции могут вызывать сложностьрасположенияисточника кровотечения, а так жекровеносных сосудов.его размер, анатомия37Стандартно принято устанавливать аппликатор на 8 часах. Чаще всегокровоточащий сосуд локализуется на 2 часах, при этом положении аппликаторротируется на нужное направление. При эндоскопическом клипированиитехническисложнымявляетсяостановкакровотеченияизлуковицыдвенадцатиперстной кишки.По характеру захвата сосуда аппликация бывает прямой и непрямой. Прямаяаппликация является наиболее оптимальной, так как в этом случае клипсанакладывается непосредственно на кровоточащий сосуд.
Врач-эндоскопист в этомслучае должен учитывать анатомические особенности расположения и ходасосуда. Непрямая аппликация заключается в захвате кровоточащего сосуда вместес рядом расположенными тканями, чаще всего применяется при отсутствиичеткой визуализации сосуда, при небольшом размере источника кровотечения.Правильная установка клипсы осуществляется за счет ротации аппликатора.Клипсы MD-59 используют для мягких, эластичных тканей. Клипаппликаторподносят к кровоточащему сосуду и максимально раскрывают бранши клипсы,пытаясь полностью лигировать сосуд. Клипсы MD-850 используют для плотных,рубцовых тканей, при этом необходимо незначительно раскрывать браншиклипсы и максимально глубоко погружать их. Чаще всего хватает 2 клипсы наостановку гастродуоденального кровотечения.В литературе описаны такие преимущества эндоскопического клипирования,каквысокаяэффективность,низкийпроцентрецидивакровотечения,безопасность, отсутствие осложнений [12, 162, 164, 166].Необходимо отметить, что эффективность данного метода эндоскопическогогемостаза в процентном соотношении схожа с хирургическим лечением.Осложнений применения данного метода не описано.
Неудачные попыткигемостаза чаще всего связаны с отсутствием четкой визуализации источникакровотечения. Использование метода допплерографии во время эндоскопическогогемостаза повышает эффективность клипирования [165].Использованиеэндоскопическогоклипированиявостановкегастродуоденальных кровотечений не требует проведения контрольных ЭГДС,38что является преимуществом данного метода. Необходимо заметить, чтотехнические трудности чаще всего возникают при остановке кровотечения изхронических язв, так как плотные края язвы не позволяют плотно свести браншиклипсы и глубоко захватить ткани кровоточащего органа [113, 168].При портальной гипертензии, осложненной кровотечением из варикознорасширенных вен, хорошо зарекомендовал себя метод эндоскопическоголигирования варикозных узлов [194].
Методика основана на возможностиуменьшения наполнения варикозного узла путем присасывания и наложения наоснование спавшегося узла резинового кольца. Кровоток в узле прекращается, ноиз-за хорошего кровоснабжения некроз не наступает. В зависимости отколичества варикозных узлов необходимо использовать одно- или многозарядныеустройства. Оптимальным является использование многозарядного устройстваSaeeda (Six-Shooter, CookMedical, Inc.), так как за одну эндоскопическуюманипуляцию возможно лигировать несколько варикозно расширенных узлов.В сравнении с методом эндоскопического склерозирования у методалигирования варикозно расширенных вен пищевода больше эффективность,минимальныйпроцентрецидивакровотеченийиразвитияосложнений.Эффективность данного метода составляет от 86% до 100% [20, 167, 169].
Крометого, возможно за одно эндоскопическое исследование лигировать все видимыеварикозно расширенные вены пищевода.Получив хороший эффект эндоскопического лигирования варикозных венпищевода, появились попытки использовать эту методику при синдромеДьелафуа, острых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть в техслучаяхкогдасохраненаэластичностьмягкихтканей,чтообеспечитприсасывание устройства и наложение на источник кровотечения резиновогокольца.
Именно поэтому данный метод не оправдан в эндоскопическом гемостазекровотечений из хронических каллезных язв.Методы эндоскопического лигирования и клипирования высоко эффективнывсравнениисинъекционнымвведениемсклерозантов.Рецидивприэндоклипировании составляет 27,3%, при использовании эндолигирования –3914,3%,априинъекционномвведениисклерозантовпаравазальноипараульцерозно – 36,4% [69, 170].Герасимов Д.В. [25] в своем исследовании сравнивал эффективностьгемостаза и процент рецидива кровотечения при использовании методовэндоскопического склерозирования и эндоскопического лигирования в сочетаниис комплексной терапией, которая заключалась в восполнении дефицита объемациркулирующей крови, защите слизистой оболочки от агрессивного пептическоговоздействия. В первом случае применялась комплексная терапия в сочетании сэндоскопическим склерозированием варикозно расширенных вен пищевода.Эффективность данного метода составила 90,9%, а рецидивы кровотечениянаблюдались в 50% случаев.
Во втором случае комплексная терапия сочеталась сметодом эндоскопического лигирования. Эффективность составила 88,09%, арецидивы кровотечения – в 50% случаев.1.1.4. Радиоволновые методы эндоскопического гемостазаВ последнее время в связи с развитием новых технологий стала появлятьсятакое направление медицины, как радиоволновая хирургия. В США фирма EllmanInternational создала прибор «Сургитрон», действие которого основано напреобразовании электрического тока в радиоволны с частотой 3,8 МГц.При воздействии на объект максимальная радиоволновая мощностьсосредоточена в непосредственной близости от электрода. К сожалению,независимо от длины волны электрода при удалении его от патологическогоочага мощность воздействия уменьшается.Независимо от длины электродааппарат может использовать различные виды волн, например такие какфильтрованная волна, частично или полностью прямая волна.При использовании аппарата высокочастотной радиоволновой хирургииполностью исключена возможность ожога пациента.
В проекции операционногополя размещена антенная пластина, выполняющая роль заземления. Во времяпроцедуры сам электрод не нагревается. При этом приваривание электрода кповерхности органа не происходит.40Существуютдверазновидностиэлектродов,применяемыхвэндоскопической остановке гастродуоденальных кровотечений – шариковый ицилиндрический. Особенностью электродов является наличие в каждом из нихнити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных волн.Использование радиоволнового метода оправдано в случае кровотечений изсосуда диаметром около 2 мм, и исключено в случае кровотечений припортальной гипертензии.Описываемыйвариантгемостазаосуществляетсябесконтактно,чтоисключает приваривание электрода к слизистой оболочке [117, 118, 122].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
