Диссертация (1173271), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При соприкосновении со стенкойжелудка хлорэтил переходит в парообразное состояние, вызывая при этомохлаждениеиобезвоживаниетканей.Среднееколичестводопустимогоколичества использованного дихлорэтила составляет около 5-6 мл, но не более15-20 мл. Побледнение слизистой свидетельствует о достижении необходимогоэффекта остановки кровотечения и прицельное воздействие на сосуд любых изизвестных методов.1.1.2. Медикаментозные методы эндоскопического гемостазаМедикаментозные методы эндоскопического гемостаза подразделяются наорошение медикаментами, инъекции и аппликационные методы.Орошение медикаментами можно осуществлять с использованием любыхизвестныхкатетеров,соответствующихдиаметровбиопсийногоканалаэндоскопа. Под контролем зрения орошается источник кровотечения.
Данныйметод нашел свое применение также и в остановке паренхиматозныхкровотечений.Медикаменты, используемые в орошении, делятся на несколько групп:1. Гемостатические препараты:- Аминокапроновая кислота – угнетает фибринолиз, блокирует активаторыплазминоген и плазмин.25- Кальция хлорид.- Препараты содержащие в своем составе железо.
Химическая структурабольшинства препаратов данной группы представляет собой соединениеаминокапроновойкислотыитреххлористогожелеза.Механизмфармакологического действия основан на том, что железо контактирует с гемом,повышая при этом выработку тромбопластина окружающими тканями, тем самымповышая скорость образования тромба.
Данная группа препаратов так же за счетобразования плотного фиксированного сгустка достоверно снижает рискрецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза. Препарат по даннымисследованийобладаетпротивовоспалительнымиантибактериальнымдействием, препятствуя инфицированию раневой поверхности, что в своюочередь достоверно ускоряет регенерацию и образование грануляционной ткани[57].- Феракрил 1% – по химической структуре представляет собой железнуюсоль полиакриловой кислоты. Оказывает гемостатическое действие (кровотечениеиз мелких сосудов останавливается через 1-2 мин).
При соединении сальбуминамикровиобразуетнерастворимыйантибактериальнуюактивностьвотношенииграмотрицательныхбактерий.Препаратсгусток.Проявляетграмположительныхтакжеобладаетиместныманестезирующим эффектом.- Сосудосуживающие препараты: адреналин, мезатон.- Денатурирующие препараты: спирт этиловый 96%.Чаще всего в клинической практике используется 96% раствор этиловогоспирта в виду его широкой доступности и результативности.
Из всехвышеперечисленных препаратов наиболее эффективным является 1% растворферакрила, однако для его широкого применения он менее доступен.Препаратамиснизкойаминокапроновой кислоты.эффективностьюявляютсярастворыадреналина,26Прицельное орошение источника гастродуоденальных кровотечений вклинической практике распространения не имеет в виду своей низкойэффективности, представляя собой исторический интерес [74, 86, 109].В 70-х годах были обнаружены новые свойства пленкообразующихполимеров, находящихся в аэрозольных состояниях, осуществлять адгезию квнутриполостным дефектам желудка и двенадцатиперстной кишки и вызыватьгемостаз.
Начав с использования препарата лифузоль и добавляя в составгемостатические препараты, а так же медикаментозные средства, способныестимулировать процессырегенерации,удалось нетолькоостанавливатькровотечения, но и ускорять сроки заживления гастродуоденальных изъязвлений.Присоблюдениивсехтехническихрекомендацийудалосьдобитьсяэффективности первичного гемостаза в 80% случаев.Главным критерием для достижения гемостаза являлась длительностьфиксации полимеров на язвенной поверхности. Это достигалось санациейязвенного дефекта от крови и тромботических масс, с последующим орошениемповерхности этиловым спиртом или дихлорэтилом.
В момент манипуляциижелудок должен быть раздут воздухом, так как в момент спадания нарушалсяконтакт пленки с язвенным дефектом [2].Самым эффективным пленкообразующим материалом является полимернаяпленка гастрозоль, которая за счет своих физико-химических свойств долгоудерживаетсянаповерхностиязвенногодефекта,обладаетхорошимиадгезивными и гемостатическими свойствами [82, 176].При применении пленкообразующих материалов необходимо учитывать то,что по мере накопления соляной кислоты пленка может смываться с поверхностигастродуоденальной язвы, особенно при больших, глубоких, каллезных язвах,обуславливая тем самым рецидив гастродуоденального кровотечения [15].Известна так же попытка использовать для остановки кровотеченияполимерную субстанцию, названную гистокрил, обладающую свойством вмомент контактна с тканями образовывать адгезивную массу и воздействовать наисточник кровотечения.
Рекомендуется перед нанесением гистоакрила на27кровоточащую язву разбавить его хлорамином в отношении 1:3, так как из-за егофизико-химических свойств гистоакрил быстро затвердевает. Для того чтобысохранить катетер после введения гистокрила его прокачивают хлораминов итолько после этого очищают ацетоном и извлекаю из инструментального канала.Кроме гистоакрила, также описано использование лифузоль. Его главнымпреимуществом является то, что он способен в короткие сроки останавливатьгастродуоденальное кровотечение за счет плотного и быстрого прикрепления кисточнику. При нанесении лифузоля происходить местное снижение температурыдо 16-180С, что также благоприятно влияет на гемостаз.
Однако в настоящеевремя в широкой клинической практике пленкообразующие полимеры неиспользуются.Исследованияпоказали,чтоданныйметодостановкигастродуоденальных кровотечений оправдан в случае небольших кровотечений.При массивных кровотечениях использование данного метода не оправдано, таккак полимерная пленка смывается током крови.Использованиецианакрилатоввгемостазегастродуоденальныхкровотечений также не распространено в клинической практике, так как естьопасность заклеивания конца инструментального канала и канала подачи воздуха.Вклиническойпрактикеприострыхихроническихязвахпленкообразующие полимеры применяются с целью добиться устойчивогогемостаза и защиты от окружающих агрессивных воздействий кислоты и пепсинана язвенный дефект [210].Известны указания на высокую эффективность применения нитрата серебрапутем аппликации его на дно кровоточащей язвы или тромб в заключительномэтапе эндоскопического гемостаза [26, 38, 88].
Применялось это с целью усиленияи удлинения гемостатического эффекта. По мнению авторов, эта методикапозволила значительно снизить рецидив гастродуоденального кровотечения.Вместе в этим, данный метод эффективен при кровотечениях из острых эрозийжелудка и двенадцатиперстной кишки.В настоящее время наиболее распространенным и эффективным являетсяметод инъекционного гемостаза. Он получил широкое распространение за счет28таких своих качеств, как высокая эффективность, низкая стоимость, простотаиспользования.Техника метода инъекционного гемостаза заключается в том, что источниккровотечения обкаливают различными гемостатическими препаратами, такимикак алкоголь, склерозанты, гемостатики, фибриновый клей, эпинефрин, мезатон,адреналин и других. Гемостаз обеспечивается за счет усиления местноготромбообразования, химической коагуляции, местного сосудосуживающегоэффекта, механического сдавления сосудов.Применение инъекционного гемостаза может быть различным: в качествесамостоятельного методаостановки гастродуоденальныхкровотечений, всочетании с другими методами гемостаза, в качестве подготовительного этапаэндоскопического гемостаза.Техника заключается в следующем.
Чаще всего используются металлическиеили пластиковые эндоскопические инъекторы фирмы Olympus с выдвижной 4 ммиглой 23 калибра. Через канал эндоскопа вводится инъектор с иглой,подсоединенной к шприцу с гемостатическим веществом. Далее производятобкалывание источника кровотечения в 4-х или более точках до полногогемостаза.Выбор гемостатического препарата обусловлен характером, интенсивностьюкровотечения, его источником.Так, например, при наличии локального кровотечения из небольшогоисточника целесообразно использовать гипертоническийсолевойрастворадреналина, разведенного в отношении 1:10000. Адреналин способен вызватьвазоконстрикцию без воспалительных изменений стенки полого органа. В то жевремя, функцией гипертонического солевого раствора является механическоесдавление сосудов за счет морфологических изменений (отек, фибриноиднаядегенерация,тромбообразование).Стойкийгемостатическийэффектприприменении солевого раствора адреналина длится около 2-3 суток.
По даннымлитературы, эффективность данного метода гемостаза составляет около 85-95%.29При приготовлении раствора адреналина используются 3% раствор натрияхлорида в объеме 10 мл и 1% раствор адреналина в объеме 1 мл. Обкалываниеисточника кровотечения производят в нескольких точках, на расстоянии 1-2 мм отисточника кровотечения. Следует отметить, что объем введенного препаратаможет быть различным. Чаще всего, в каждом обкалывании вводят около 0,5 млраствора адреналина. Если источником кровотечения является глубокая язва,рекомендуется не увеличивать объем вводимого лекарственного препаратабольше 10 мл, в противном случае можно спровоцировать перфорацию язвы.Тем не менее, при использовании адреналина вазоконстрикторный эффектпродолжаетсянедолго,механическоесдавлениесосудовминимальное,образующийся тромб не стабилен, в результате чего возможен рецидивкровотечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
