Диссертация (1173271), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Комплексное эндоскопическое воздействие особенно эффективно упациентов с гастропатиями, обусловленными нарушениями микроциркуляции встенке желудка и двенадцатиперстной кишки.4. Использование методики эндоскопического гемостаза с применениемпараульцерозных блокад очищенным коллагеновым биоматериалом в комплексе сдругими лечебными мероприятиями, включая консервативное лечение, позволяетдобиться окончательного гемостаза без операций, предупредить рецидивкровотечений и уменьшить послеоперационную летальность.Внедрения результатов исследованияРезультатыисследованиявнедренывпрактическуюработуГосударственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы«Городская клиническая больница № 40 Департамента здравоохранения городаМосквы».
Материалы работы используются в учебном процессе со студентами 5 и6курсовФедеральногогосударственногобюджетногообразовательногоучреждения высшего образования «Московский государственный медикостоматологическийуниверситетимениА.И.Евдокимова»Министерстваздравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России), при подготовке клинических ординаторов иаспирантов.Апробация диссертацииРезультаты исследований доложены и обсуждены на: научно-практическойконференции ГКБ № 40 «Актуальные вопросы университетской госпитальнойклиники»(Москва,20-21мая2016г.);всероссийскойконференции«Инновационные технологии в хирургии» (Махачкала, 17-18 июля 2018 г.);научно-практической конференции к 120-летию ГКБ № 40 «Многопрофильнаябольница современного города: прошлое, настоящее и будущее» (Москва, 10-12сентября 2018 г.).
Предварительная экспертиза состоялась на совместной научно-10практической конференции кафедр госпитальной хирургии и производственной иклинической трансфузиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. ЕвдокимоваМинздрава России (протокол № 1/19-20 от 14 февраля 2019 года).Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. ЕвдокимоваМинздрава России. Номер госрегистрации: 01200810736.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи – вжурналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РоссийскойФедерации.Личный вклад автораАвторличнонеобходимостьколлагеновогоисформировалрабочуюбезопасностьприменениябиоматериаладляостановкигипотезу,научноинтрагастральныхострыхобосновалинфузийгастродуоденальныхкровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.Автор провел ретроспективный и проспективный анализ историй болезнейпациентов с гастродуоденальными кровотечениями, сравнив результаты тех, укоторых использовалась методика эндоскопической инфильтрации источникакровотечения коллагеновым биоматериалом, с теми, у которых применялисьтрадиционные методы лечения.Автор лично осуществил сбор научного материала, статистический анализрезультатов исследования, написал статьи, диссертацию и автореферат.Автор самостоятельно организовал планирование и выполнение всех этаповработы, включая разработку протокола исследования, индивидуальной картыпациента и информированного согласия.Автором лично осуществлялась курация пациентов с гастродуоденальнымикровотечениями, включая участие в 34 эндоскопических гемостатических и в 10оперативныхвмешательствах,проведенииманипуляций(диагностическаяилечебнаякомплексадиагностическихгастродуоденоскопия)(20),исследованиях желудочной секреции (16), ультразвуковых исследованиях (25),11оценке лабораторных данных, степени тяжести кровотечения и риска рецидива поклассификации Forrest (34), а также проведены ретроспективные исследования набазе анализа архивных материалов.Структура и объём диссертацииРабота изложена на 133 страницах, состоит из введения и 5 глав,включающих обзор литературы, описание материала и методов исследования,результаты собственных исследований, заключение, выводы, практическиерекомендации,списокиспользованнойлитературы,иллюстрирована16рисунками, содержит 12 таблиц и 6 клинических примеров.
Список литературывключает 136 отечественные и 74 иностранные источники.12ГЛАВА 1ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ОСТРЫХГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Среди всех гастроэнтерологических заболеваний язвенная болезнь занимаетодно из первых мест. У 1,5-2% населения России [113]ежегодно приэндоскопическом исследовании удается выявить язвенное поражение желудка идвенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальные язвы, безусловно, становятсяосновной причиной активных желудочно-кишечных кровотечений, обуславливаявысокую общую и послеоперационную летальность [93, 105, 132, 172]. Вместе стем, в последние годы все чаще причиной кровотечений из верхних отделовпищеварительного тракта становятся патологические процессы в желудке идвенадцатиперстнойкишке,обусловленныеприемомнестероидныхпротивовоспалительных препаратов, производных ацетилсалициловой кислоты,гормонов, растет число гастропатий на фоне цирротических изменений печени[44, 121].По статистическим данным гастродуоденальные кровотечения встречаются в90-100 случаев на 100 000 населения ежегодно [5, 93, 175, 178, 180].
В последниегодыотмечаетсясущественноеувеличениеколичествапациентовсгастродуоденальными кровотечениями [1, 120, 132, 171]. Необходимо отметить,что большинство из них – это лица трудоспособного возраста [21]. Общая ипослеоперационная летальность составляет в среднем 8-10% [2, 13, 156], однако внекоторых странах она достигает 15% и выше [93, 107]. Следует также иметь ввиду, что в группе пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующейпатологией отмечается тенденция к увеличению летальности при этом тяжеломосложнении [113, 121, 130, 147, 173].Имеющиеся в доступной литературе статистические данные по СШАсвидетельствуют о том, что с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение13ежегодно госпитализируются около 300 000 пациентов, а в странах ОбъединеннойЕвропы – 100 пациентов на 100 000 населения.Анализируяпричинывысокойлетальностипригастродуоденальныхкровотечениях, можно сделать заключение о том, что она связана не только скровотечением в момент поступления больного, но в большей степениобусловлена ранним рецидивом, возникающим у 30% поступающих в стационарынеотложной хирургической помощи [3, 6, 78, 176].
Вероятность рецидивакровотечения значительно увеличивается и может достигать 50-80% на фонемассивной кровопотери и геморрагического шока [16, 127]. Смертность приповторном кровотечении может достигать 35% [38, 129, 174], в то время как припервом эпизоде кровотечения она составляет не более 4%. В среднем уровеньлетальности при рецидиве кровотечения составляет 25-33% [6, 131, 191].Серьезные достижения в современной эндоскопии, значительный прогресс вобласти эндоскопической остановки кровотечения, достижения в профилактикеязвенной болезни не приводят к существенному изменению показателейлетальности при гастродуоденальных кровотечениях [82, 104, 106, 129, 144]. Этиданные свидетельствуют о необходимости поиска новых путей надежнойэндоскопической профилактики рецидивов гастродуоденальных кровотечений.1.1.
Методы остановки гастродуоденальных кровотеченийВыявление источника острого гастродуоденального кровотечения должнобыть осуществлено в ближайшие часы от момента поступления больного вклинику [11, 14, 54, 119, 158]. Многочисленные методы диагностики,предлагавшихсяангиографияхирургамиидр.)ввисторическомконечномаспектеитоге(рентгенография,уступилиместоэзофагогастродуоденоскопии, точность которой достигает до 98%, а так жеоткрывает возможности для осуществления лечебных манипуляций, делают егобезальтернативным [56, 145, 159, 160]. В тех случаях, когда первое исследованиенеэффективно необходимо выполнять повторную эзофагогастродуоденоскопию[38,146,161,190].Учитываямногообразиеэтиологическихфакторов14возникновения гастродуоденальных геморрагий, адекватное консервативноелечение может быть проведено только после установления истинного источникакровотечения, которое возможно только при экстренной эндоскопии [9, 41, 70,182].
Накопленный многолетний опыт и современный уровень проведенияэндоскопических исследований позволяют утверждать, что противопоказания к еепроведению практически отсутствуют [99]. Это касается не только пациентовмолодого и среднего возраста, но и пожилых больных с сопутствующимизаболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [40, 46, 149].Широкое распространение в клинической практике в последние годыприобретаютметодыэндоскопическогогемостазагастродуоденальныхкровотечений. Основной смысл этих эндоскопических манипуляций состоит втом, чтобы без лапаротомии, не прибегая к полостному оперативномувмешательству, добиться стойкого гемостаза, а затем, путем проведенияадекватной заместительной и гемотрансфузионной терапиистабилизироватьсостояние больного [17, 35, 56, 124, 149, 150]. Эндоскопический гемостазпозволяет в 1,5 раза повысить эффективность консервативных способов лечениягастродуоденальных кровотечений.
При некоторых патологических процессах,таких как синдром Мэлори-Вейса, эффективность эндоскопического гемостазаможет достигать 100% [18, 22, 47, 80, 157].Свнедрениемвширокуюклиническую практику методов эндоскопического гемостаза гастродуоденальныхкровотечений изменился комплексный подход к данной проблеме: временнаяостановка кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта позволяетпроизвести больному предоперационную подготовку и выполнить хирургическоелечение в более выгодных для больного условиях [158, 202, 203] .У больных с продолжающимся кровотечением, а также при наличииэндоскопических признаков, свидетельствующих о возможности его рецидива,эндоскопическая остановка кровотечения абсолютно необходима [30, 32, 71, 155],апредупреждениерецидивакровотеченияэндоскопическимиметодаминеобходимо проводить независимо от эндоскопических признаков надежностигемостаза [31, 52, 60, 61, 151, 154].
Следует также иметь в виду, что при15различных причинах кровотечения способ эндоскопического гемостаза можетбыть разным [86, 98]. Например, при диффузных поражениях слизистойоболочки, которые возникают при геморрагических гастропатиях, применениетермокоагуляционных методов оказывается малоэффективным [8, 10, 85, 119].При язвах желудка, эффективность эндоскопического гемостаза может бытьвыше, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, в силу особенности техникивыполнения этой манипуляции [52, 53, 143].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
