Диссертация (1173271), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Это утяжеляло его коморбидность и осложнялотечение основного заболевания и его осложнений, что в конечном итогеувеличивало вероятность осложнений от проведенной хирургической операции.Основное количество пациентов с наличием анемии приводило к декомпенсацииосновного заболевания, что в свою очередь зачастую заканчивается дыхательной,сердечно-сосудистой недостаточностью.Интерпретируя полученные риски от проведенного оперативного лечения,следует отметить, что риск оперативного вмешательства I-II ст.
по классификацииЛ.А. Дербиняна в основной группе составил 47% (16 больных), а у пациентовконтрольной группы 38% (13 больных) (Р>0,05). Именно у таких пациентовиспользование методов интрагастрального воздействия давало возможностьизбежатьрискованныхипатогенетическинеоправданныхоперативныхвмешательств.Особое внимание, безусловно, заслуживают больные, поступившие сгастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
У этих пациентов мыизучали характер течения заболевания с учетом анамнестических данных. Приэтом необходимо отметить, что если у больного имеется глубокая пенетрирующаяязва, если ранее он перенес ушивание перфоративной язвы, как правилоформируется рубцовая деформация, что существенно осложняет проведениеэндоскопического исследования и затрудняет визуализацию патологическогоочага.В таблице 6 даны особенности течения язвенной болезни в основной иконтрольной группах.
Как видно из представленной таблицы, большая частьпациентов, поступавших с активным кровотечением язвенной этиологии, по сути,не имела характерного язвенного анамнеза. В ряде случаев пациенты испытывалипериодически возникающие приступы боли, тяжесть в эпигастральной области,которые расценивались как гастрит, гастродуоденит.81Таблица 6. Распределение больных по характеру течения язвенной болезни(n = 68)Характер течения болезниГруппыпациентовВпервыевыявленоХроническийрецидивирующийКровотечение ванамнезеПрободение ванамнезеПенетрацияПрободение +кровотечениеОсновнаягруппа(n=34)2522131%74,55,15,13,87,73,8Контрольная группа(n=34)2072131%59,719,27,12,29,62,2Патоморфологияязвеннойболезнисвидетельствуетотом,чтодеструктивный процесс развивается в строгом алгоритме: сначала слизистаяоболочка, потом подслизистый слой с сосудами и нервами, далее мышечный слойи сероза.
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что упациентов,гдепервымипризнакамизаболеваниясталомассивноегастродуоденальное кровотечение, деструктивный процесс проходит оченьбыстро от слизистой оболочки до серозно-мышечного слоя с переходом наподжелудочнуюжелезу,печеночно-двенадцатиперстнуюсвязку,брыжейкутолстой кишки. Столь быстрое течение деструктивного процесса связано с тем,82чтокизвестнымфакторамульцерогенезаприсоединяютсянарушениямикроциркуляции в этой зоне, характерные для пациентов пожилого истарческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Как правило, такоекровотечение возникает вследствие аррозии крупного артериального сосуда приуменьшении оттока в венозное русло. Вот почему попытки достичь гемостазапутем прошивания нередко остаются безрезультатными.Пациенты, у которых анамнестически были перфоративные язвы илиязвенный инфильтрат на фоне компенсированной рубцовой деформации,представляли определенную трудность для эндоскопического исследования, как спозиции невозможности определения четких границ язвы, так и в процессепроведенияэндоскопическихманипуляций.Намибылианализированыанамнестические данные и было установлено, что язвенный анамнез в основнойгруппе имел место у 9 (26%), а в контрольной группе у 14 пациентов (41%). Втаблице №7 представлено распределение пациентов с учетом длительностиязвенного анамнеза.Таблица 7.
Распределение пациентов с учетом длительности язвенногоанамнеза (n = 68).Длительность анамнезаГруппаВсегобольныхдо 1года1-5 лет6-10 лет11-15 лет 16-20 летОсновная(n=34)321219%33,422,211,122,211,1100Контрольная(n=34)4621114%28,642,914,37,17,110083Детальная оценка язвенного анамнеза даёт возможность высказатьподозрение о возможной пенетрации язвы с наличием характерных жалоб наболи,иррадиирующиевспину,правоеподреберье,аиногдаисопровождающиеся болями в сердце ишемического характера.
Подтвердить этотфактпозволяетинтрагастральнаялимфографиясиспользованиемрентгеноконтрастного препарата, содержащего майодил. Темп кровопотери,наличиесопутствующихзаболеванийопределялитяжестьсостоянияпоступающих пациентов, поскольку у большинства из них имелись признакигеморрагического шока. В свою очередь, темп кровотечения, безусловно,свидетельствует о диаметре кровоточащего сосуда. Если больной терял сознаниепри первом эпизоде кровотечения, значит, речь идет об активном кровотечениииз крупного сосуда.
Придерживаясь активной выжидательной тактики, мыограничиваемвозможностьпроведенияконсервативныхмероприятийснижением показателей гемоглобина до 75- 80 г/л, а гематокрита до 24%, считая,что в этом случае возникает риск полиорганной недостаточности, а результатыхирургического лечения ухудшаются.Степени тяжести кровотечения и риск развития его рецидива представлены втаблице 8.Недооценка тяжести состояния пациента, отказ от стационарного леченияявляются основными факторами поздней госпитализации больных. По нашемумнению,любые,даженезначительные,признакигастродуоденальныхгеморрагий должны стать поводом для госпитализации, поскольку в любоймомент может наступить манифестация кровотечения с непредсказуемымисходом.84Таблица 8.
Оценка источника гастродуоденального кровотеченияпо классификации ForrestХарактеристикакровотеченияГруппы пациентовОсновная группа (%)Контрольная группа (%)ПродолжающеесякровотечениеF 1а(артериальное,пульсирующее)1029,4823,5F 1b(просачивание,капельное)823,5926,5F2а(тромбированныесосуды)720,61029,4F2b(фиксированныйсгусток)514,725,8F 2с (язва безпризнаковкровотечения)411,8514,7Остановившеесякровотечение85Оттого,какбыстропациентубылаоказанаквалифицированнаямедицинская помощь, зависит благоприятный исход заболевания. Срокигоспитализации больных отображены в таблице 9.Таблица 9.
Сроки госпитализации больных (n = 68)ЧасыГруппыбольныхдо 6до 12до 24Первые суткидо 48Вторыедо 72свышеВсего72Третьи и болееОсновная373125434Контрольная1044114134При поступлении больных в стационар всем проводилась диагностическая илечебная эндоскопия в первый час от момента поступления в клинику. Отказ отисследования может быть оправдан только наличием признаков геморрагическогошока,требующихпроведениякратковременных,ноинтенсивныхпротивошоковых мероприятий, позволяющих восстановить гемодинамику истабилизировать состояние пациента. Даже эффективная эндоскопическаяостановка кровотечения требует динамического эндоскопического наблюдения,котороедаетвозможностьподтвердитьфактокончательнойостановкикровотечения.
Такая возможность предоставляется только в клинике, где имеетсякруглосуточное дежурство врача-эндоскописта, который способен выполнитьэндоскопические манипуляции, как с целью контроля, так и с целью лечения.Намипроводилисьнеоднократныеэндоскопическиеманипуляциидиагностической и лечебной целью по разработанной схеме (таблица №10).с86Таблица 10. Сроки проведения диагностической и лечебной эндоскопииСроки проведения эндоскопических исследованийХарактеристика(часы)источникакровотечения1 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78F 1ab+ +F IIab+F IIc++++84++++++Динамическое эндоскопическое исследование было выполнено 29 пациентамосновной и 8 пациентам контрольной группы.
В основной группе 12 пациентамвыполнялосьповторнаяинфильтрацияколлагеновымбиоматериаломдляпредупреждения рецидива кровотечения.Данные рекомендации были предложены на основе сопоставления вероятныхсроковрецидивакровотеченияипродиктованынеобходимостьюихпрогнозирования. При повторном исследовании мы наблюдали динамикусостояния гастродуоденального изъязвления, а именно имеется ли на егоповерхности тромбы или тромбированные сосуды, а также как в каком состояниинаходится зона инфильтрации коллагенового биоматериала, то есть оцениваласьэффективность выполненного интрагастрального воздействия.ПостепенныйпереходForrestIABвForrestIIABиForrestIICсвидетельствовал о положительной динамике и снижении риска возникновениярецидива кровотечения.
Если такой динамики не было, угроза рецидивакровотечения сохранялась.87ГЛАВА 5РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХПо нашему мнению, двумя важнейшими критериями, по которымнеобходимооцениватьэффективностьэндоскопическогогемостазагастродуоденальных кровотечений, являются число достоверно остановленныхгастродуоденальных кровотечений и частота возникновения его рецидивов(таблица 11). Под рецидивом мы подразумеваем возобновление кровотеченияпосле использования определенного метода гемостаза, а не те случаипродолжающегося кровотечения (Forrest IA), при которых эндоскопическийгемостаз неэффективен. Таким больным, как правило, выполняется экстренноехирургическое лечение либо после короткой предоперационной подготовки, либобез неё.Таблица 11. Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостазас использованием очищенного коллагенового биоматериалаГруппы больныхСроки возникновения рецидивакровотеченияОсновная (n=34)Контрольная(n=34)Pкол-во%кол-во%6 часов25,88720,820,03112 часов12,9618,70,0462-е суток--12,93-е сутки--12,988В данном анализе нас больше всего интересовали, так называемые ранниерецидивы,возникающиевпервые4-6часовотмоментапервогоэндоскопического гемостаза коллагеновым биоматериалом в основной группе итрадиционных методов остановки гастродуоденальных кровотечений у пациентовв группе сравнения, поскольку именно они определяют качество и эффективностьэндоскопического гемостаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
