Диссертация (1173271), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Сложность механического воздействия с целью уменьшения давления варрозированном сосуде;2. Нарушения микроциркуляции в зоне патологического процесса снакоплением метаболитов и медиаторов воспаления;3. Воздействие агрессивной среды желудка и двенадцатиперстной кишки,способствующих разрушению тромба, снижению уровня тромбина и накоплениюфакторов фибринолиза;4. Каждый рецидив кровотечения уменьшает вероятность образованиянадежного тромба и увеличивает вероятность неконтролируемой геморрагии сфатальным исходом.Приразработкеметодикиинъекционногогемостазаколлагеновымбиоматериалом нам показалась крайне важной возможность использованиятаких его свойств, как активное участие в формировании тромбоцитарнойсосудистой пробки, объёмообразование и способность влиять на реконструкциюткани как естественного субстрата для адгезии, роста и дифференцировкиклеток.
Как стерильный биопластический коллагеновый материал с полностьюсохраненной нативной структурой, он обеспечивает не только замещение, но ивосстановление поврежденных тканей. Обладая значительной устойчивостью кдействиюфактороввнешнейивнутреннейсреды,вчастностипротеолитических ферментов, он способен противостоять их воздействию ибиодеградации в течение длительного времени, а его очистка от балластныхвеществ делает возникновение аллергических реакций маловероятным. Онспособен уменьшать отек и болевые ощущения. До настоящего времениколлагеновый биоматериал является наиболее адаптированным, способнымисполнять рольфизиологической матрицы, обеспечивающей нормальный103репарационныйпроцесс.Функционируякакпереходныйматрикс,коллагеновый биоматериал стимулирует регионарный иммунитет, повышаетактивность гранулоцитов, макрофагов, и фибробластов, усиливает миграциюпоследних, а также пролиферацию эпителиальных и эндотелиальных клеток,ускоряет перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток.
В конечномитоге продуцируются новые коллагеновые волокна, заполняющие зоныдеструкции.Еще одно немаловажное свойство биоматериала, утвердившего наше мнениео необходимости его использования при гастродуоденальных кровотечениях, этовозможность влиять на процессы свертывания крови и образования тромбов, чтообуславливает существенные преимущества: первое, то что коллаген имеетбиполярность, то есть, его поверхность достаточна для того, чтобы нестиположительный и отрицательный заряды, и как следствие может большееколичество тромбоцитов; второе, молекула его имеет большую поверхностьдля агрегации тромбоцитов, которые адсорбируются с коллагеном прочнее, чем сэндотелием, тем самым ускоряя при этом процесс тромбообразования.Тромбоциты после склеивания с коллагеном, набухают и выделяют медиаторы,инициирующие гемостазтромбоспондин).(фибрин,Препаратынафибриноген,основеростовыеколлагенаобладаютфакторы,всемивышеперечисленными свойствами.
Кроме того, биофизические параметры, вчастности способность коллагена инфильтрировать ткани с последующим ихсклерозированием,создаютпредпосылкидляпроявлениямеханическогосдавления сосудистого русла в зоне кровотечения и тем самым позволяют сделатьпредположение о целесообразности его применения при данной патологии; третье– это то, что форма биологического коллагенового материала позволяет не толькоприменять его местно, но и доставлять на значительное расстояние постерильному тефлоновому проводнику, что крайне важно для любого вариантаэндоскопического воздействия.Длявыполненияинъекционногогемостазанамииспользовалсяэндоскопическая игла-инъектор ИМЭ-2, казанского завода медицинского104оборудования.
Важной отличительной особенностью является то, что при общемотносительно небольшом диаметре наружной оболочки у нее широкий просветвнутреннего канала и инъекционной иглы, что позволяетразличнойплотности.Учитывая,чтовводить жидкостиколлагеновыйбиоматериализготавливается в виде 7% геля высокой плотности и при использованииинжекторов малого диаметра введение его затруднительно. При проведенииметодики параульцерозной инъекции с помощью ИМЭ-2 необходимо нагретьампулу с препаратом до 45 градусов, что позволит легко ввести его аппликатори доставить его к язвенному дефекту и предупредить сгущение биоматериала впросвете инъектора. Эндоскопический гемостаз целесообразно выполнятьприбором с двумя рабочими каналами, что существенно расширяет возможностивнутрижелудочныхвоздействий.Установивисточниккровотечения,оценивалась принадлежность его к той или иной патологии и вырабатывалсяалгоритм действий.
Наиболее частыми источниками кровотечения являлись язвыжелудкаидвенадцатиперстнойкишки.Непосредственнымисточникомкровотечения была аррозия сосудов в дне или у края язвенного дефекта.Характерным макроскопическим признаком этой патологии может бытьинфильтрация тканей или явный деструктивный процесс в виде грязно-серогоналёта. Аррозированный сосуд мог быть покрыт сгустком или кровоточить вовремя исследования. Наиболее эффективно, если инфузия препарата проводитсяв подслизистый слой желудка или двенадцатиперстной кишки из четырех точекдо появления инфильтрата.
Средний объем вводимого препарата составляет 2 млна одно введение и суммарно 10 мл для осуществления полноценнойинфильтрации.Сопоставляяустановлено,результатычтонеудовлетворительнымотторжениелеченияосновныепричины,результатамнекротическогоконтрольнойструпа,основнойкоторыеэндоскопическогоаррозияисосудаприводятгемостазаподгрупп,–кэтовоздействиемагрессивной гастродуоденальной среды, а также сложная для эндоскопическогоисследованиялокализация.Гемостатическийинфильтрационныйгемостаз105коллагеновым биоматериаломпозволяет усилить надежность гемостаза вомного раз и ни в коей мере не исключает возможность применения другихинтрагастральных воздействий.106ВЫВОДЫ1.
Ранний рецидив кровотечений в группе пациентов, которым быливыполнены традиционные методы эндоскопического гемостаза, составил 20,82%,тогда как в группе больных после интрагастральных параульцерозных инъекцийбиоматериала на основе коллагена – 5,88%. Причиной возникновения рецидива убольныхсиспользованиемтрадиционныхметодовгемостазаявляласькратковременность гемостатического действия стандартных эндоскопическихметодик,аособенностьюиспользованияинтрагастральныхинъекцийколлагенового биоматериала – возможность получения пролонгированногоэффекта, что открывало новые возможности контроля над источникомкровотечения.2. Приразработкеметодикиинтрагастральныхпараульцерозныхинфильтраций коллагеновым биоматериалом определены их эффективность ибезопасность, которые возможны при соблюдении технических условий, аименно, топографии и кратности введения (4-6 точек), дозировки (не менее 2 мл)и термической константы (39-400С).3.
Рольбиоматериалаиместоэндоскопическойопределяетсяегоинфильтрацииспособностьюколлагеновогопроявлятьдлительныйобъёмообразующий эффект в патологически измененных тканях, одновременнопроисходит стимуляция выработки компонентов гемостаза и цитокинов, чтосоздает объективные преимущества перед другими методами эндоскопическоголечения.4. Характер морфологических изменений в зоне воздействия коллагеновогобиоматериалаотражаетактивациюмакрофагальныхреакций,ускорениеобразования фибробластов и трансформацию в соединительнотканный субстрат,что в конечном итоге приводит к образованию стромальной биологическойпломбы.5.
Результаты комплексного лечения гастродуоденальных кровотечений сиспользованием коллагенового биоматериала, по сравнению с традиционнымиметодами гемостаза, показали, что частота рецидивов кровотечения в первые 3107суток снизилась в 2,9, оперативная активность на высоте кровотечения – в 2, асроки лечения больных – в 1,2 раза, летальность уменьшилась на 5,92%.108ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Для остановки и предупреждения рецидивов острых кровотеченийизжелудка и двенадцатиперстной кишки (как язвенного, так и неязвенного генеза)рекомендуетсявыполнятьинфильтрационныйэндоскопическийгемостазочищенным коллагеновым биоматериалом.2. Гемостатический эффект данной методики в наибольшей степенипроявляетсятогда,когдастрогособлюдаютсятехническиеусловия,учитывающие топографию, дозировку, кратность введения и температурубиоматериала.3.
Возможно сочетаниеновокаиноваяблокада,с другими методами гемостаза (этамзилат-аргоноплазменнаякоагуляцияинанесениегемостатического клея). Сочетанное применение гемостатических методовособенно показано при острых гастродуоденальных кровотечениях у пациентовпожилого и старческого возраста с кардиоваскулярной патологией.4. Методика инфильтрационного эндоскопического гемостаза коллагеновымбиоматериалом следует проводить на фоне комплексного консервативноголечениясприменениемантисекреторных(блокаторыН2-рецепторов,ингибиторы Н+, К+-АТФазы), антихеликобактерных препаратов, инфузионнотрансфузионной терапии.109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Авакимян, А. В.
Эндоскопическая диагностика и лечение кровоточащей язвыжелудка / А. В. Авакимян // Материалы 17 Всероссийской научнойконференции «Физиология и патология пищеварения. Диагностическая илечебная эндоскопия пищеварительного тракта». Краснодар. – 1999.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
