Диссертация (1173269), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Она представлена различными условнопатогенными и патогенными возбудителями и имеет восходящий путьинфицирования. Последнее подтверждено микробиологическим исследованиемсекретов влагалища и цервикального канала. У 11 (11,2 %) больных сверифицированным острым эндометритом обнаружена контаминация вируснобактериальных возбудителей с доминированием HSV над CMV.86873.5 Оценка уровня эндотоксина в плазме крови обследованныхпациенток и состояния антиэндотоксинового иммунитетаРезультаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что прифизиологическом течении беременности во многих наблюдених наблюдаютсяпризнаки системной воспалительной реакции, которую расценивают какмеханизм поддержания жизнедеятельности плода [28].
Инициируют процесссистемного воспалительного ответа ранние цитокины - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α.Концентрацияпровоспалительныхцитокиноввобщемкровотокенепосредственно сопряжена с уровнем липополисахарида грамнегативныхмикроорганизмов. Отметим, что липополисахарид является стимулятороммакрофагов и нейтрофилов при гиперпродукции ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α.У больных с диагнозом неразвивающаяся беременность (n=98) и пациентокс физиологической беременностью, пришедших на искусственное прерываниебеременности (n=30) проводилось определение уровня эндотоксина в плазмекрови при поступлении в гинекологическое отделение до начала лечения вобеих группах.Анализ результатов исследования (таблица 3.16) свидетельствует оповышенномсодержаниинеразвивающейсяэндотоксинабеременностьюповплазмесравнениюкровисбольныхспациенткамисфизиологической беременностью (p<0,001) [43].Таблица 3.16Показатели концентрации ЛПС в плазме крови обследуемых основной(n=98) и контрольной (n=30) групп.8788В основной группе у всех пациенток отмечался повышенный уровеньэндотоксина в плазме крови в разных концентрациях, причем у 49,0% онсоответствовал 1,5-1,8 Eu/mI [43].Пациенткам основной и контрольной групп проводилось соответственномедикаментозноепрерываниебеременностии/илиинструментальноеудаление содержимого полости матки с последующей морфологическойхарактеристикой полученных тканей.Результаты исследований (таблица 3.17, рисунок 3.8) свидетельствуют,что в 46 (52,9%) наблюдении у больных с неразвивающейся беременностью,протекающей на фоне хронического эндометрита (n=87) уровень эндотоксинабыл выше значения 1,5 Eu/ml по сравнению с острым эндометритом (р<0,05).Таблица 3.17Уровень эндотоксина в плазме крови у больных основной группы (n=98)в зависимости от характера воспаления в полости маткиОсновная группаПоказатель системнойэндотоксинемииХроническийэндометрит(n=87)абс.%Острыйэндометрит(n=11)абс.%81,8Микро-LAL-тест1,0-1,4 Eu/ml4147,19Микро-LAL-тест1,5-1,8 Eu/ml4652,9218,2р<0.05<0.058889Полученные данные свидетельствуют о том, что определение уровняэндотоксина в плазме крови беременных можно использовать как показательпатологического течения гестации на ранних сроках.МикроLAL-тест1,5-1,8Eu/ml53%18,20%81,80%Микро-LAL-тест 1,0-1,4 Eu/mlМикро-LAL-тест 1,5-1,8 Eu/mlМикроLAL-тест1,0-1,4Eu/ml47%Микро-LAL-тест 1,0-1,4 Eu/mlМикро-LAL-тест 1,5-1,8 Eu/mlРисунок 3.8 Результаты микро- LAL-теста у больных основной группы взависимости от характера воспаления в полости маткиПоказатели уровня гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета вгруппе больных с диагнозом неразвивающейся беременности (n=98) и пациентокс физиологической беременностью (n=30) представлен в таблице 3.18 [43].Таблица 3.18Показатели уровня антиэндотоксинового иммунитета у больных основнойгруппы (n=98) и группы контроля (n=30)Показателиантиэндотоксинового иммунитетаОсновная группа(n=98)№1.
Анти-Г-ЛПС166,83+3,64Контрольнаягруппа (n=30)p194,2+1,91<0,001388,67+1,02<0,001ед.опт.пл.№2. Анти-О-ЛПС 461,36+18,85ед.опт.пл.8990Представленные результаты исследования свидетельствуют о том, что убольныхсдиагнозомнеразвивающейсябеременностинаблюдаетсянедостаточность гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета посравнению с контрольной группой (p<0,001).Полученные данные указывают, что у больных основнойгруппынаблюдается незначительная активация иммунной системы, адекватныйиммунный ответ, что свидетельствует о высокой вероятности наличияскрытопротекающих заболеваний бактериальной природы, острых илиобострения хронических заболеваний органов малого таза (p<0,001).
В 37(37,8%) наблюдениях основной группы с неразвивающейся беременностьювыявленыначальныепризнакисниженияиммунногоответа,чтосвидетельствует о высокой вероятности наличия хронических вирусныхзаболеваний, о воспалительных заболеваниях бактериальной природы.Полученные результаты указывают, что у пациенток основной группыимеется высокая вероятность наличия острых или обострения хроническихзаболеваний,чтоподтвержденокомплексныммикробиологическимисследованием и ПЦР-тестом.Оценкасостоянияантиэндотоксиновогоиммунитетаилипополисахарида в плазме крови основной и контрольнойуровнягрупп,подтверждает высокий уровень эндотоксина в общей гемоциркуляции инедостаточность гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета, чтоспособствуетослаблениюзащитной реакцииорганизмав ответнаперсистенцию вирусно-бактериальной инфекции в основной группе больных.3.6 Показатели провоспалительных цитокинов в сыворотке кровиобследованных пациентокВ основе патогенеза синдрома системного воспалительного ответа лежитгенерализованнаянеконтролируемаяпродукцияпровоспалительныхцитокинов, причем ведущую роль играют «ранние» цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6,9091ФНОа.Повоспалительнеецитокиныоказываютнетолькопрямойэмбриотоксический эффект, но также способствуют ограничению инвазиитрофобласта, нарушая нормальное его формирование [29].У пациенток обеих групп проводилось определение провоспалительныхцитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α в сыворотке крови при поступлении вгинекологическое отделение до начала лечения (таблица 3.19).Таблица 3.19Показатели уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке кровиобследованных пациентокРезультаты исследования показали высокий уровень ИЛ-1β в группебольных с неразвивающейся беременностью по сравнению с группойконтроля (p<0,01).
Он является важным провоспалительным цитокином. Вегопродуцированииучаствуютмоноцитыиэпителиальныеклетки.Изменение уровня ИЛ-1β отражает взаимодействие иммунной и эндокриннойсистем. ИЛ-1β и ФНО-α влияют на степень продукции простагландина Е2клетками амниона, хориона и децидуальными клетками.У женщин с неразвивающейся беременностью уровень ФНО-α вгемоциркуляции достоверно отличался от концентрации ФНО-α в общемкровотоке беременных с физиологической гестацией (p<0,001) (таблица 3.19).Фактор некроза опухоли альфа обладает большим разнообразиембиологической активности, он является цитокином первой фазы иммунногоответа.
Он координирует клеточную активность, иммунологические и9192воспалительные ответы. Уровень ФНО-α в общем кровотоке в условияхфизиологического гоместаза очень низкий. Он заметно увеличивается призаболеваниях, вызванных вирусными и бактериальными возбудителями.В результате проведенного нами исследования был выявлен резкий спадконцентрации ИЛ-6 в гемоциркуляции.
Было определено его снижение в 2,2раза в группе больных по сравнению с группой здоровых (1,42+0,15 пг/мл).Стоит отметить, именно ИЛ-6 тормозит чрезмерное образование ИЛ-1β иФНО-α, что может иметь место при продолжительной персистенцииинфекционного агента. Исследованиями Kondo A.и соавт. (2001г) выявленодействие ИЛ-6 на дифференцировку клеток органов репродуктивнойсистемы, в частности слизистой оболочки тела матки.Изучение уровня липополисахарида и провоспалительных цитокинов вобщей гемоциркуляции обследуемых нами пациенток способствует болеемасштабномупониманиюпроцессов,происходящихвовремяфизиологической гестации, но также происходящих во время патологическихпроцессов, например таких как неразвивающаяся беременность.
В ходенашего исследования выяснилось участие в патогенезе неразвивающейсябеременности всех регулирующих систем, и цитокиновая система не сталаисключением.Несомненным является то, что существует тонкая грань междуфизиологически протекающей гестацией и патологическим процессом.Декомпенсация систем, участвующих в регуляции воспалительного ответа,переводит физиологический процесс в патологический.На самых ранних сроках беременности успешные имплантация иплацентация при имеющемся инфекционном процессе в органах женскойрепродуктивной системы зависят в основном от состояния эндометрия [29].Хронический эндометрит приводит к серьезным изменениям в гуморальномиммунитете, проявляющиеся также уменьшением трех основных классовиммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, что может способствовать реакциямотторжения эмбриона [28, 29].9293Полученные данные по оценке показателейтрех основных классовиммуноглобулинов IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных с диагнозомнеразвивающейся беременности (n=98) и у пациенток с нормальнопротекающей гестацией (n=30) представлена в таблице 3.20.Таблица 3.20Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови обследуемыхосновной (n=98) и контрольной (n=30) группПри анализе средних показателей иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM былавыявлена тенденция к их снижению в группе больных с диагнозомнеразвивающейся беременности (p<0,05).Активациямеханизмов,способствующихперсистенциимикроорганизмов, приводит к различным нарушениям в иммунной системепривыраженнойиммуносупрессииспоследующимразвитиемвоспалительной реакции и активации эндогенной условно-патогенной флоры.93943.7 Показатели сотояния антиэндотоксинового иммунитета, уровняэндотоксина, провоспалительных цитокинов, трех основных классовиммуноглобулинов у пациенток основной группы и группы контроляпосле опорожнения полости матки и проведенного медикаментозноголеченияБольным с диагнозом неразвивающейся беременности (n=98) послемедикаментозного прерывания беременности и подтверждения полногоопорожнения полости матки по данным УЗИ проводилась этиотропнаямедикаментозная терапия в зависимости от выявленного возбудителя.Выявлениевируснойинфекциидиктуетнеобходимостьназначенияпротивовирусных средств, микотической инфекции - противогрибковыхпрепаратов, бактериальной - антибиотиков широкого спектра действия:цефалоспориновыеантибиотикитретьегопоколениякомбинациисметронидазолом, за исключением хламидийной инфекции, при которойназначали доксицинлин в сочетании с метронидазолом.
Все пациенткиосновной группы были разделены на три подгруппы для выбора оптимальнойсхемылечениясцельюкоррекцииэндотоксинемииидальнейшейреабилитации [24].В первой подгруппе наблюдали 32 пациентки с неразвивающейсябеременностью,применяемыйпрерываниякоторымдляназначилиизбежаниябеременности:стандартныйосложненийпослецефалоспориновыеметодлечения,медикаментозногоантибиотикитретьегопоколения 1г в/м х 1р/д в течение 7 дней + метронидазол 250мг х 3р/д втечение 7 дней.Вторую подгруппу составили 33 пациентки, которым рекомендовалисхему лечения с включением энтеросорбента с целью уменьшенияпоступлениякишечноголипополисахаридавсистемныйкровоток:цефалоспориновые антибиотики третьего поколения 1г в/м х 1р/д в течение 79495дней + метронидазол 250мг х 3р/д в течение 7 дней + полиметилсилоксанаполигидрат по 1 пакетику 3 р/д в течение 2-х недель.В схему лечения третьей подгруппы (n=33) был добавлен синбиотик, вкачестве средства для купирования эндотоксиновой агрессии ввиду своейвысокой адгезивной активности: цефалоспориновые антибиотики третьегопоколения 1г в/м х 1р/д в течение 7 дней + метронидазол 250мг х 3р/д втечение 7 дней + синбиотик (лиофилизат пробиотических бактерий:Lactobacillus helveticus 9,00 x 108 КОЕ, Lactococcus lactis 9,00 x 108 КОЕ,Bifidobacterium iongum 6,75 x 108 КОЕ, Bifidobacterium breve 4,50 x 108 КОЕ,Streptococcus thermophilus 4,50 x 108 КОЕ, Lactobacillus rhamnosus 4,50 x 108КОЕ, Lactobacillus casei 2,25 x 108 КОЕ, Lactobacillus plantarum 2,25 x 108КОЕ, Bifidobacterium bifidum 2,25 x 108 КОЕ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
