Диссертация (1173269), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При активации механизмов,способствующихперсистенциимикроорганизмов,снекоторыминарушениями в иммунной системе при выраженной иммунодепрессии,возможно развитие воспалительной реакции и в результате активацияэндогенной условно-патогенной флоры.Показатели уровня эндотоксина в сыворотке крови у женщин с нормальнымтечением беременности соответствуют данным других исследователей [28, 85].Исследование эндотоксинемии демонстрирует присутствие эндотоксина всыворотке крови в разных концентрациях, но превышающих 1,0 Eu/ml у больныхс диагнозом неразвивающейся беременности.
Причем у 48 (49,0%) больных111112уровень эндотоксина в пределах 1,5-1,8 Eu/ml. Отметим, что уровень эндотоксинани у одной больной с неразвивающейся беременностью не превышал норму в 2раза.Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что определениеуровня эндотоксина в сыворотке крови можно использовать как показательосложнений гестации малых сроков.В гестационный период цитокины участвуют во всех стадиях этого процесса:имплaнтaции эмбриона, рaзвитии трoфoбластa, poсте плaцeнты и плoдa,гормональной активности плаценты, запрограммированной гибели клеток, вподготовке шейки матки и механизме родов [28, 39]. В физиологическийгестационный период в децидуальной ткани и в общем кровотоке наблюдаетсяпревалирование таких противовоспалительных цитокинов, как ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10[39].
При хроническом воспалении наблюдается конкуренция среди цитокинов:между ИЛ-6 и ИЛ-1 или ФНО-α. При остром воспалительном процессенаблюдается ступенчатая взаимостимулирующая активация цитокинов, тогда какпри хроническомПоследнееварианте наблюдаются взаимно подавляющие реакции.обеспечиваетместное,медленноеразрушительноедействиевоспалительной реакции.Проведеные исследования показывают достоверное возрастание в сывороткекрови концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α. Отметим, что концентрация ИЛ-6претерпевала изменения более наглядно.После международного конгресса в Барселоне в 2007г, всем пациентам снеразвивающейся беременностью в анамнезе ставится хронический эндометрит ирекомендуется его лечение с учетом этиопатогенетических факторов [20, 28, 47].Также каждая женщина должна учитывать риск этого диагноза при планированиипоследующей гестации.Данные, полученные в результате исследования позволяют использоватьконцентрацию липополисахарида в общей гемоциркуляции как показательвоспалительного процесса.112113Нами определялась толщина слизистой оболочки полости матки в периодимплантационного окна методом УЗИ, а также проводилось допплеровскоекартирование сосудов эндометрия.Результатынашегоисследованиятребуютпроводитьдоскональноеобследование женщин репродуктивного возраста, желающих иметь беременность.Еще более тщательно и с предельным вниманием следует обследовать женщин сотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.Изучение концентрации липополисахарида и провоспалительных цитокиновв общей гемоциркуляции в ходе нашего исследования предполагает задуматься оболееглубокихизменениях,происходящихввиденеразвивающейсябеременности.Нами доказано, что в патогенезе неразвивающейся беременности участвуютвсе регулирующие системы, в числе которых и цитокиновая система.Можносделатьвыводосуществованиитонкойгранимеждуфизиологической гестацией и патологическим процессом.
Декомпенсация систем,участвующих в регуляции воспалительного ответа переводит физиологическийпроцесс в патологический.Неразвивающаясябеременностьисамопроизвольноепрерываниебеременности обусловлены полиэтиологическими факторами, и не всегда удаетсяпонять, что именно запускает каскад реакций, которые приводят в конечном итогек прекращению развития беременности.
Неконтролируемая избыточная активацияпровоспалительных агентов ведет к целому спектру реакций, которые в своюочередь вызывают повреждение тканей, прежде всего эндотелия. Поиск маркеров,которыемоглибыотражатьэтиизменения,предоставитвозможностьпрогнозирования возникновения осложнений на доклинических этапах и сможетобеспечить их своевременную коррекцию. Учитывая данные, полученные в ходенашего исследования можно рекомендовать определение уровня эндотоксина иранних провоспалительных цитокинов в общем кровотоке, как показателипатологического течения гестации.Учитывая полученные данные всем больным с диагнозом неразвивающейсябеременности после проведения медикаментозного прерывания беременности113114рекомендованопроведениеморфологическогоииммунологическогоисследований.Приобнаружениихроническогоэндометритаприпроведениигистологического анализа, всем обследуемым ввиду выявленной значимостивосходящей урогенитальной инфекции, как причинного фактора в этиологиивоспалительного процесса в полости матки, проводилась терапия антибиотикамиширокого спектра действия вместе с антиэндотоксинсотавялющей, а такжесанация нижних отделов генитального тракта.Больным с морфологическими признаками острого эндометрита с учетомвыявленной этиологической значимости вирусно-бактериального пораженияполости матки рекомендована сочетанная антибактериальная и противовируснаятерапиявпостабортномпериоденафонеиммуномоделирующегоиантиэндотоксинсоставялющей терапии.В данное время одним из важнейших нерешенных вопросов остается вопросо реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью на фоне острогоэндометрита в анамнезе.
Данные, полученные в ходе нашего исследованияпозволяют нам использовать сведения о концентрации эндотоксина в сывороткепериферической крови и состояния антиэндотоксин-составляющей иммуннойсистемы с целью определения воспалительного процесса. И только прилабораторно подтвержденном нормальном уровне эндотоксина в крови мыприступаликподготовкекбеременности.Врезультатепримененияразработанной нами схемы лечения эндотоксинемии и антиэндотоксиновогоиммунитета, у 56,1% основной группы наступила беременность, закончившаясярождением ребенка. Из них 6 из I подгруппы, 19 из II подгруппы и 30 из IIIподгруппы.Таким образом, данные проведенного исследования позволили объяснитьнекоторые иммунологические механизмы гибели плодного яйца и эмбриона принеразвивающейся беременности, на основании которых определены новыедиагностическиекритериииммунологическихизмененийвобщейгемоциркуляции, которые обусловливают дифференцированный подход иразработку оптимальной тактики ведения у больных с ранней потерейбеременности.114115ВЫВОДЫ1.
У больных с неразвивающейся беременностью выявлена высокая частотаперенесенных экстрагенитальных заболеваний: детские инфекции (74,5%),воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (43,9%),дисбактериоз (57,1%), дисфункция щитовидной железы (23,5%), нарушениелипидного обмена (15,3%). Гинекологические заболевания, потребовавшиепроведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливанияслизистой полости матки и цервикального канала: миома матки, эндометриоз,полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия составили 17,3%, 27,6%, 13,3%соответственно, что также выше аналогичных показателей группы контроля.2. У пациенток основной группы в результате бактериального посева изполости матки выявлено преобладание смешанной бактериальной флоры(88,8%), которая представлена различными ассоциациями условно-патогенныхи патогенных микроорганизмов.
В 11,2% наблюдений воспалительный процессэндометриябылобусловленперсистирующейвирусно-бактериальнойинфекцией в полости матки, которая отличается видовым составом отмикрофлоры нижних отделов генитального тракта.3. Упациентоксхроническимэндометритом(88,8%)микробиологическогоисследованияивыявленаПЦР-тестаподаннымпатогеннаяоблигатная анаэробная флора в ассоциации с Chlamydia trachomatis в 42,5%.При остром эндометрите (11,2%) в отделяемом из полости матки превалируетколонизация факультативной анаэробной флорой в ассоциации с вируснойинфекцией:HSV в 36,4% наблюдений, CMV - в 18,2%. Таким образомвышеприведенныеантибактериальной,данныепоказываютпротивовируснойнеобходимостьтерапиивпроведениязависимостиотэтиологических факторов.4.
При неразвивающейся беременности у пациенток наблюдается изменениепоказателей провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: увеличениеФНО-α и ИЛ-1β в 1,34 и в 1,6 раз соответственно, выраженное снижение ИЛ-6115116в 2,13 раза, снижение показателей основных классов иммуноглобулинов: IgG в- 1,12 раз, Ig A в - 1,2 раза и IgM в - 1,4 раза.5. У пациенток с неразвивающейся беременностью выявлен дисбалансантиэндотоксинового иммунитета: повышение уровня кишечного эндотоксинавыше 1,0 Eu/ml , недостаточность гуморального звена антиэндотоксиновогоиммунитета, которая проявлялась дисбалансом в соотношении АНТИ-Г-ЛПС иАНТИ-О-ЛПС.6.
У всех пациенток с неразвивающейся беременностью диагностировангистологическиманализомострыйилихроническийэндометрит,ассоциированный с патогенными микроорганизмами и/или герпесвируснойинфекцией, изменение антиэндотоксинового иммунитета, иммунноглобулиновтрех основных классов IgG, IgA, IgM, а также провоспалительных цитокиновпервой фазы иммунитета, что диктует необходимость проведения комплекснойантибактериальной и/или противовирусной терапии, назначение препаратов,коррегирующих иммунный гомеостаз.7. Показана высокая эффективность комплексной терапии: цефалоспоринытретьего поколения, синбиотик и сорбент после медикаментозного прерываниянеразвивающейся беременности, что подтверждено нормализацией иммунногогомеостаза и последующими беременностями и родами.116117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Всем пациенткам с неразвивающейся беременностью в анамнезе,планирующимбеременностьнеобходимопровестиполноеклинико-лабораторное исследование, включающее ПЦР на ИППП, бактериоскопиювлагалищного секрета, посев из ц/к и полости матки и проведениесоответствующей этиотропной терапии по показаниям, с последующимлабораторным подтверждением излеченности.2.
Группа высокого риска по неразвающейся беременности – пациенткипослемедицинскихдиагностированнойабортов,самопроизвольныхнеразвивающайсявыкидышей,беременности,ранеевнутриматочныхвмешательств, ИППП в анамнезе.3. Всем пациенткам после самопроизвольных выкидышей и медицинскихабортоврекомендуетсяполноеклинико-лабораторноеисследование,включающее изучение микробиоценоза и ИППП нижнего отдела генитальноготракта и полости матки с последующейэтиотропной антибактериальнойтерапией и восстановлением микробиоты влагалища.4. Всем больным с неразвивающейся беременностью после опорожненияполости матки необходимо проводить этиотропную антибактериальнуютерапию современными антибиотиками, применение сорбента и синбиотика сцелью подавления патогенной микрофлоры и коррекции антиэндотоксиновогоиммунитета, назначение комбинированных оральных контрацептивов срокомна 6 месяцев для исключения беременности в период реабилитации.Обязательным является обследование мужа на ИППП с назначениемсоответствующей этиотропной терапии.5.
Припланированиизавершенияпоследующейреабилитационногожеланнойпериодабеременностинеобходимпослеконтрольантиэндотоксинового иммунитета (уровень эндотоксина в сыворотке крови недолженпревышатьконцентрацию1,0Eu/m),исключитьповторноурогенитальную инфекцию. При условии, что эти показатели находятся впределах нормы можно рекомендовать наступление беременности и начинатьподготовку эндометрия.117118СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абжалилова А.Р.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
