Диссертация (1173269), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Нахождениемертвого эмбриона в полости матки относительно продолжительное время опаснокакдляздоровья,гемостазиологических,такидляжизнибольнойвоспалительно-инфекционныхвцеломивследствиегормональных100101нарушений, отрицательно сказывающихся на состояние и функционирование ееорганизма. Следовательно, особенно важным становится более детальное иглубокое изучение причин, которые приводят к осложнениям беременности, вчастности к ее потере.Целью исследования явилось повышение эффективности реабилитационныхмероприятий у пациенток с неразвивающейся беременностью после еепрерывания с целью восстановления репродуктивного здоровья.Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:1.
Изучить структуру сопутствующих генитальных и экстрагенитальныхзаболеваний у пациенток с неразвивающейся беременностью.2. Определитьособенностимикробиоценозавлагалища,флорывотделяемом из цервикального канала и полости матки у этого контингентабольных.3. Оценить состояние иммунного статуса и эндотоксемии у пациенток снеразвивающейся беременностью до и после прерывания неразвивающейсябеременности.4. Обосноватьпрерываниянеобходимостьнеразвивающейсякомплексногобеременностилечениясбольныхучетомпослеэндотоксемии,антиэндотоксинового иммунитета и микробиоценоза влагалища.5. Оценить эффективность комплексной и рациональной подготовкибольных с неразвивающейся беременностью в анамнезе.Установлено, что ранние этапы беременности (имплантация и плацентация)осуществляются благодаря взаимодействию погружающейся бластоцисты, азатем и хориального мешка с микроокружением - цитотрофобластическим щитом,представленным децидуализированным или гравидарным эндометрием, которыеспособствуют полноценному росту и развитию хориона, питанию эмбриона,предотвращению реакций иммунологического отторжения, продукцию гормонови осуществление местного гомеостаза, необходимого для пролонгации гестации[18, 64].101102В конце первого тысячелетия стали изучать единую систему факторов ростаи программируемую гибель клеток - факторов апоптоза, что послужило новомутечению в изучении ранних процессов гестации, которые играют существеннуюрольвфундаментальныхпроцессах(ростидифференцировкаклеток,межклеточная кооперация, гемопоэз, ангиогенез).
Устанновленная роль факторовроста и факторов апоптоза в репродуктивных процессах дает возможностьпредставить развитие системы плацента-плод в виде ряда связанных реакцийклеток различных типов, которые регулируются местными медиаторами цитокинами [28]. Корреляция факторов роста и цитокинов, способствующаяделениюклеток,которыеопределяютразвитиеэмбриональныхтканей,детерминирует их безусловную значимость во время гестации. Переизбытокпровоспалительных цитокинов переводит в активную форму протромбиназныйкомплекс, что в свою очередь вызывает процессы свертывания, инфарктытрофобласта, его отслойку, в результате которых возможно прерываниенаступившей беременности в I триместре.
Если же прерывания не произошломожет сформироваться первичная плацентарная недостаточность [28, 80, 124].Реакции, лежащие в основе перечисленных процессов, которые имеютнепосредственное отношение к взаимозависимому цитокиновому ответу иинфекционному фактору, имеющим определенное влияние на гомеостатическийдисбаланс в микропространстве эмбриона по настоящее время остаютсянедостаточно изученными.Хорион - несомненно важная составляющая репродуктивного процесса,играющая главнейшую роль на начальных стадиях гестации.
Он являетсяуникальной тканью, рост и развитие которой вплотную связано с состояниемгравидарного эндометрия и формируется за сравнительно короткий промежутоквремени. Следовательно интенсивный рост его клеточных структур и развитиесосудистой системы должны быть скоординированы.По данным некоторых авторов [64], семьдесят три процента женщин сдиагностированнымхроническимэндометритомирепродуктивныминарушениями имеют гемодинамические изменения в маточных кровеносных102103сосудах и в сосудистом бассейне малого таза.
Что выражено в дефицитекапиллярных сетей, компенсирующейся извилистостью сосудов и как следствиеповышением сопротивления кровотоку. Далее наблюдается фиброз стромы,склероз стенок спиральных артерий, формирование большого количествакапилляров,визуализируетсягипоплазияэндометриявпериод«окнаимплантации» со снижением показателей гемодинамики в сосудах матки [92, 115,116]. Недостаточность кровообращения в слизистой оболочке тела маткивызывает ишемию и гипоксию ткани. Активные формы кислорода и перекисиводорода выделяются активированными макрофагами.
Происходит запускперекисного окисления липидов и нарушения целостности клеточных мембран[51].Большинство авторов [25, 75] считает, что ведущей причиной раннихрепродуктивных потерь является инфекционный фактор, обеспечивающийвоспалительный процесс в матке, гомеостатические изменения в гравидарномэндометрии и микроокружении эмбриона [42, 47, 121].
Во время каждой 5-йгестации выявляются осложнения инфекционно-воспалительнымиого характера, ау больных с невынашиванием - у 60-75% [2, 20, 28]. Присутствие патогенов вслизистой оболочке полости матки вызывает хронический эндометрит иаутоиммунные нарушения, вследствие которых происходит сбой в развитииэмбриона/плода и в результате происходит прерывание гестации.Согласно данным исследований инфекционного статуса, у больных спривычнымневынашиваениемгестациибылообнаруженоинфекционноепоражение гениального тракта у 100% пациенток, при этом у больных снеразвивающейся беременностью гистологически эндометрит верифицироаван в83% наблюдений [58, 67].Клиническая картина хронического эндометрита разнообразна и часто имеетстертое течение [51, 52].
Oн пpoявляeтся в видe aцикличeскиx cкyдныx мaтoчныxкрoвoтeчeний,cиндpoмaxpoничecкиxтaзoвыxбoлeй,бecплoдияинeвынaшивaния гестации, пaтoлoгичeскиx выдeлeний из пoлoвыx пyтeй,103104диcпaрeyнии, диcмeнoрeи [32, 110]. Большинство авторов считает, что скудныеперименструальные кровянистые выделения из половых путей являютсяосновным клиническим симптомом хронического эндометрита.
Но ациклическиекровяные выделения не специфичны для хронического эндометрита и могутвляться симптомом других нозологических заболеваний матки [1]. Такжеразличают бессимптомную форму хронического эндометрита, встречающуюся в9,9-37,9% наблюдений [28].Следует отметить, что диагноз хронический эндометрит зачастую связан сиными патологиями репродуктивного тракта. Нарушенный менструальный циклпри установленном диагнозе хронический эндометрит выявляется в 84%наблюдений, гиперпластические процессы эндометрия - в 34%, заболеванияшейки матки - в 24%. Женщины с привычным невынашиванием с установленнымдиагнозом хронический эндометрит угрожаемы по прерыванию гестации раннихсроков в 15-24% [51].Основнойпричинойхронизациивоспалительногопроцессаявляетсянедостаточно высокая эффективность проводимого антибактериальной терапииввиду изменившейся этиологической структуры заболеваний и появлениемрезистентных форм возбудителей к действию антибактериальных средств.
Микстинфекция выявляется в 97,7%, с долей условно-патогенной флоры 73,3% [50].Авторы утверждают, что эндогенная интоксикация вызывает переходпроцессавхронический.жизнeдeятeльнocтиЛипополисахариды,возбудителейатакжеиныеспособствуютпpoдyктыугнетениюpeтикyлoэндoтeлиaльнoй cиcтeмы, снижению aктивнocти фaгoцитoв, титpaкoмплeмeнтa и дpугиx фaктopoв нecпeцифичecкoй peзиcтeнтнocти oргaнизмa,приводят к нарушению микроциркуляции в органах и тканях [39].Иммунодепрессия и нерациональная антибиотикотерапия способствуютперсистенции микроорганизмов и поддерживают воспалительный процесс.Именно поэтому все большее внимание исследователей привлекает теорияэндотоксиновой агрессии и синдрома системного воспалительного ответа [28].104105Понятиесистемноговоспалительногоответасформировалосьпослеисследований Bone в 1992 году, ситуация с которым прояснилась в результатеизучения цитокинов, их функционального потенциала.
Сегодня цитокинырассматриваются как новая автономная система регуляции функций организма,которая существует вместе с нервной и гормональной. В организме цитокиныиграют связующую роль между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворнойи другими системами. Цитокины способствуют включению всех этих систем ворганизацию и регуляцию единого защитного ответа [28, 113].На данный момент обнаружено более двухсот типов цитокинов, которые взависимости от функциональной активности делятся на 5 классов: про- ипротивововоспалительные, фaктopы pocтa и диффepeнциpoвки лимфoцитoв,гeмoпoэтичocкиe и фaктopы, стимyлирyющиe pocт мeзeнxимaльныx клeтoк.Первый тип цитокинов состоит из ИЛ- 1, 6 и ФНО-α.По мнению многих исследователей цитокины рассматриваются как наиболееранние маркеры системной воспалительной реакции.
Одна из основных ролей вреализации воспалительной реакции на бактериальную инфекцию принадлежитинтерлейкину-1. Важнейшей характеристикой интерлейкина-6 является то, что онинициирует реакции острой фазы воспаления, а именно, синтез в печени белковострой фазы в ответ на инфекционный агент, ввиду чего он также являетсяпровоспалительным цитокином [28, 124]. ФНО-α впервые выявлен послеинъекции мышам бактериального липополисахарида, выступает в роли мощногомодификатора воспалительной и иммунной реакции [28, 60]. Цитокиныобеспечивают координированную реакцию иммунной, эндокринной и нервнойсистем в ответ на стрессовые состояния - это их одна из важнейших функций [61].Цитокинам свойственна чрезвычайно высокая аффинность к рецепторам.Этим определяется их биологическая активность в пикомолярном объеме.ФНО-α - это цитокин, первый транзиторно появляющийся в общем кровотокена экспериментальном прототипе эндотоксинемии.
При экспериментальноммоделировании наибольшая насыщенность им наблюдается уже черезполторачаса[85].Спустянепродолжительноеколичествовремени105106происходит высвобождение ИЛ-1 и ИЛ-6. По данным исследований рядаавторов [20], которые исследовали концентрацию цитокинов в содержимомканала шейки матки, обнаружили существенные изменения показателейцитокинового статуса у женщин с самопроизвольным прерыванием гестации,которые расценены, как нарушение местного иммуннитета.Для того чтобы понять местного ли характера эти изменения или все жеотражают нарушения цитокинового гомеостаза, в ходе данного исследованиябыла выявлена концентрация ранних цитокинов в общем кровотоке обеихгрупп.Имеются литературные сведения о концентрации эндотоксина в общемкровотоке женщин репродуктивного возраста и у беременных [60, 61].
Поданным исследований Медвинского И.Д (2005г) выявлено, что у здоровыхженщин эндотоксин не определяется, а при нормально протекающейбеременности обнаруживался небольшой уровень эндотоксина, ввиду чегоавтор предположил, что нормально протекающую беременность можнорассматривать как 1 фазу системного воспалительного ответа. Данныеисследований, проведенных при гестозах беременных указывают наувеличение уровня эндотоксина в прямой зависимости от тяжести гестоза[28].Аналогичныеэкспериментальнойисследованияхарактер.проводилисьЛипополисахарид,вЯпонии,введенныйносившиевмалыхконцентрациях беременным крысам, способствовал проявлению у грызуновсимптоматики, аналогичной с преэклампсией. После данного эксперимента встране восходящего солнца преэклампсию называют «токсемией беременных»[28].Определение уровня эндотоксина в сыворотке больных с диагнозомнеразвивающейся беременности представляет несомненный интерес с цельюуглубленного понимания патогенеза данной патологии, а также поиска новыхвозможностей ее профилактики и прогнозирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
