Диссертация (1173269), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Кpитический уpовень значимых pазличий пpинимался pавным 0,05.Оценкамежгрупповыхразличийзначенийпризнаков,которыеимеютнепрерывное распределение, проводилась с применением t-критерия Стъюдента,рангового U критерия Вилкоксона−Манна−Уитни, а сравнение частотныхвеличин проводили с помощью χ2-критерия Пирсона и точного метода Фишеpа.Использовались также методы множественных межгрупповых различий: Hкритерий Краскела – Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA).
Длясpавнения паpных (сопpяженных) выбоpок использовался паpный td-кpитеpийСтъюдента. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью rкритерия Пирсона, rs-критерия Спиpмена и χ2-критерия Пирсона.Статистическая обработка полученных данных проведена при помощипрограммы Exel (Microsoft, 2013), программы для прикладного статистическогоанализа Statistica for Windows v. 6.0 и сайта для статистических вычислений:http://www.medstatistic.ru5959ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЯКЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ3.1 Обследуемые пациенткиПроведено обследование и лечение 128 беременных в период с 2016 по2019 гг в гинекологическом отделении ГКБ им. В.П.
Демихова г. Москвы. Изних98пациенток(среднийвозраст25,3+8,1год)сдиагнозомнеразвивающейся беременности в сроках гестации от 5 до 12 недель, которыесоставили основную группу в исследовании (в данной группе наблюдалисьтолько те больные, которым проводилось медикаментозное прерываниенеразвивающейся беременности); 30 соматически здоровых женщин (26,9+5,5лет) с нормально протекающей беременностью таких же сроков, пришедшиевклиникусцельюискусственногопрерываниябеременностипособственному желанию.Таблица 3.1Распределение больных по возрастуВозрастОсновная группа(n=98)Группа контроляχ2р(n=30)абс.%абс.%18-202323,51756,711,820-251919,4413,30,6>0,0525-304242,9723,33,7>0,0530-361414,326,71,2>0,05<0,0016060Таким образом, все обследованные пациентки репродуктивного возраста неимели значимого различия в обеих группах (таблица 3.1). Возраст больных сдиагнозом неразвивающаяся беременность находился в диапазоне 18-36 лет,возраст женщин с физиологически протекающей беременностью находился впределах от 18 до 35 лет (р>0,10).
Наибольшей части наблюдаемых пациентокбыло 25 - 30 лет, а пациенток от 18 до 20 лет в группе больных было меньше, чемв группе здоровых (χ2=11,8; р<0,001).Больные с диагнозом неразвивающаяся беременность при поступлениина стационарное лечение предъявляли следующие жалобы: скудные кровяныевыделения из половых путей - у 30 (30,6%) больных, тянущие боли внизуживота - у 24 (24,5%) , отсутствие ранее имеющихся косвенных признаковбеременности, таких как тошнота, нагрубание молочных желез, изменениевкуса, обоняния - у 22 (22,4%); у 10 (10,2%) пациенток имело место сочетаниенескольких жалоб: тянущие боли внизу живота и кровяные выделения изполовых путей; нагрубание молочных желез, либо другие косвенныепризнакибеременности,кровяныевыделенияиисчезновениеранееимеющихся косвенных признаков беременности (рисунок 3.1).Клиническая симптоматика неразвивающейсябеременности у больных основной группы60%54%45%30%22%25%31%10%15%0%СимптомыобщегоИсчезновение БолевойкосвенныхнедомоганиясиндромпризнаковбеременностиКровяныевыделенияЖалобыотсутствуютРисунок 3.1 Клинические симптомы неразвивающейся беременности убольных основной группы6161Вообще не предъявляли жалоб 53 (54,1%) женщин с диагнозомнеразвивающаяся беременность.
Это можно трактовать тем, что в их случаенаблюдалась задержка мертвого плодного яйца в полости матки нанепродолжительный отрезок времени (1-2 недели), а также вялотекущимхроническим эндометритом. Степень проявление клинической симптоматикиу больных с неразвивающейся беременностью прежде всего зависела отпродолжительности нахождения мертвого плодного яйца в матке. Общеенедомогание и субфебрильная температура тела отмечали 10 (10,2%)больных.
У них отмечена задержка плодного яйца в матке более 4-5 недель. Входе обследования было выяснено, что матка не соответствует своимиразмерами сроку гестации в 45 (45.9%) наблюдениях.Гестационный срок, состояние плодного яйца, эмбриона, хориона,желтоготелаувсехбеременныхуточнялисьдопроведениямедикаментозного прерывания беременности с помощью ультразвуковогоисследования,диагностироваласьпринакоторомоснованиисердцебиения эмбриона;неразвивающаясятакихпризнаков,беременностькак:отсутствие«пустой» хориальный мешок без эмбриона(анэбриония); деформация хориального мешка; несоответствие внутреннегодиаметра хориального мешка и размеров эмбриона гестационному сроку.По результатам ультразвукового исследования у больных основнойгруппы в 59 (60,2%) наблюдениях диагностирована неразвивающаясябеременность по типу гибели эмбриона, в 39 (39,8%) случаях выявленаанэмбриония.Приультразвуковомисследованиианэмбрионияв23(58,9%)наблюдениях была представлена пустым плодным яйцом, диаметр которогобыл 2-2,5 см.
В 16 (41,0%) наблюдениях наблюдалось увеличенное плодноеяйцо, диаметром до 3-3,5 см с эховключениями, свидетельствующими обизмененном желточном мешке и амниотической ножки.Хориальные нарушения проявлялись идентично у всех обследуемых:гипоплазия хориона с гиперэхогенными тканями в 46 (46,9%) наблюдениях; в626252(53,06%)-выявлялосьвыраженноеутолщениехориона,егонеоднородность, из-за имеющихся в его структуре гипо- и анэхогенных зон(расширенных межворсинчатых пространств).
В 18 (34,6%)наблюденияхтакие зоны располагались в непосредственной близости от хориона (междумиометрием и субхориальной пластиной), а в 34 (65,4%) - они были вструктуре самого хориона.При проведении допплерометрии было возможным дифференцироватьотслойкухорионагипоэхогенныхсповышеннымструктур.Попериферическимданнымтокомультразвуковогожидкостиисследованиягравидарное желтое тело не выявлялось у 42 (71,2%) больных с диагнозомнеразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона (n=59), тогда как убольных с анэмбрионией (n=39) в 18 (46,2%) наблюдениях имелось желтоетело беременности (χ2=7,4; р<0.01).3.2 Результаты анализа инфекционного обследования влагалища,цервикального канала и полости маткиС целью изучения этиологии воспалительного процесса в полости маткивсем беременным до искусственного прерывания беременности былопроведенокомплексноемикробиологическоеисследованиесекретавлагалища, цервикального канала.Микробиоценозвлагалища оценивалсяпо данным комплексногомикробиологического анализа отделяемого из влагалища.
Проводиласьоценка микрофлоры вагинального мазка, окрашенногокультуральное исследование (таблицы 3.2 и 3.3.)по Граму и6363Таблица 3.2Микробиоценоз влагалища у беременных контрольной (n=30) иосновной групп (n=98)Состояние микробиоценозаКонтрольнаяОсновнаягруппа (n=30)группаχ2р(n=98)абс.%абс.%Нормоценоз2790,066,1280,1<0,001Бактериальный вагиноз13,388,20,78>0,10Неспецифический вагинит26,76465,331,6<0,001Вульвовагинальныйкандидоз00,02020,4--Таким образом, у пациенток с физиологической беременностью в27(90,0%) наблюдениях микроэкологические параметры влагалищного мазкасоответствовали нормам репродуктивного возрастного диапазона: при оценкемикрофлоры определялась I степень чистоты мазка вагинального отделяемого,число лейкоцитов было менее 10 в поле зрения, эпителий представлен клеткамиповерхностного и промежуточного слоев.
Микрофлора была однородна посоставу (превалировали только морфотипы лактобацилл) и умеренная поколичеству (в поле зрения до 100 микробных клеток). У 64 (65,3%) больныхдиагнозом неразвивающаяся беременность был выявлен неспецифическийвагинит (χ2 =31,6; р<0,001), у 20 (20,4%) - данные мазков показаливульвовагинальный кандидоз. Частота бактериального вагиноза в обеих группахпациенток не отличалась (χ2 =0,78; р>0,10).В контрольной группе пациенток при культуральном исследованиивлагалищного отделяемогодоминируют лактобактерии по сравнению с6464результатамиосновной группы 96,7% и 51,0% соответственно (χ2 =20,3;p<0,001). Среди пациенток с физиологической беременностью у 6 (20,0%)больных лактобактерии были выделены из монокультуры, у 23 (76,7%) –молочнокислые бактерии были выделены в ассоциации с условно-патогеннойфлорой, титр которой по результатам бактериального посева не превышал 103104КОЕ/мл:энтерококкирегистрированыу11(36,7%)пациенток,коринебактерии - у 17 (56,7%), коагулазоотрицательный стафилококк - у 9(30,0%), стрептококки группы В - у 10 (33,3%).Таблица 3.3Частота выделения микроорганизмов из влагалищного отделяемого убеременных контрольной (n=30) и основной (n=98) групп6565Видовой состав микрофлоры влагалища у 50 (51,0%) больных с диагнозомнеразвивающейся беременности характеризовался выраженным снижениемчастоты выделения лактобактерийфакультативныхмикрофлорумикроорганизмыанаэробов,в сочетании с положительным ростомкоторые(стафилококки,(гарднерелла,составляютусловно-патогеннуюстрептококки,мобилинкус,БВ-ассоциированныеатопобиумвагиналис,)иоблигатных анаэробов (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии) вповышенных титрах 105 КОЕ/мл и выше, в сравнении с показателями у женщингруппы контроля, у которых титры условно-патогенной микрофлоры непревышали 103 КОЕ/мл.
У одной (1,0%) пациентки с неразвивающейсябеременностью выявлена N. gonorrhoeae, чего не было обнаружено ни в одномиз наблюдений у женщин контрольной группы.Комплексноемикробиологическоеисследованиеотделяемогоцервикального канала у пациенток обеих групп состояло из микроскопического,культурального исследований и оценки видового состава возбудителей спомощью использования ПЦР-теста.В Таблицах 3.4 и 3.5 представлены результаты микроскопической оценкисекретацервикальногоканала,суммарнойчастотывыделениямикроорганизмов, качественный и количественный состав микрофлоры каналашейки матки.Таблица 3.4Лейкоцитарная реакция при микроскопии мазка у пациенток группыконтроля (n=30) и основной группы (n=98)МикроскопическоеисследованиеКонтрольнаяОсновнаягруппа (n=30)группаχ2р(n=98)абс.%абс.
%Лейкоцитов до 10 вп/зр2893,33939,826,4<0,001лейкоцитов 25-40 в п/зр26,75960,26,75<0,016666Таблица 3.5Частота вывления микроорганизмов в цервикальнм канале упациенток с диагнозом неразвивающаяся беременность (n=98) порезультатам культурального исследования6767Таким образом, у 59 (60,2%) больных с диагнозом неразвивающейсябеременности обнаружена выраженная лейкоцитарная реакция. Что достоверноотличается от аналогичных показателей женщин с нормально протекающейбеременностью, у которых в 28 (93,3%) наблюдениях количество лейкоцитовбыло до 10 в поле зрения (χ2= 26,4; р<0,001).Культуральное исследование отделяемого цервикального канала показало,что во всех образцах материала у женщин с физиологической беременностьюрост микрофлоры не выявлен.
Результаты культурального исследования убольных с неразвивающейся беременностью представлены в таблице 3.5.Убольныхдиагностированосновнойростгруппыприусловно-патогеннойанаэробного происхождения во всехкультуральноммикрофлорыисследованиифакультативно-наблюдениях. Из них у 21 (21,4%)пациентки микрофлора цервикального канала представлена монокультурамиStreptococcus гр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
