Диссертация (1173263), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Основными манипуляциямиявлялись: удаление зуба или зубов, секвестрэктомия, декортикация, а так жевскрытие воспалительного очага. Выбор тех или иных действий был связан сстадийностью процесса, а так же клинической картиной.44Приобострениивторичногохроническогоостеомиелитачелюстипроводилось вскрытие воспалительного очага. Метод обезболивания зависел отвнеротового и внутриротового доступа. Проводилась ревизия воспалительногоочага, эвакуация гноя и удаление грануляционной ткани.
Затем устанавливалсядренаж в виде резиновых перфорированных полутрубок или полосокперчаточной резины.Операция секвестрэктомия проводилась общепринятым методом только втех случаях, когда рентгенологически и при зондировании свищевых ходовопределялсясформированныйпатологическогопереломасеквестр.нижнейПривозникновениичелюстипроводиласьееопасностификсациятитановой минипластиной.При первичном хроническом остеомиелите вне зависимости от стадии,помимо удаления зуба, в комплекс лечения входила операция декортикации,которая включала в себя удаление кортикальной пластинки в пораженномучастке нижней челюсти.Послеоперационноелечениевключалоиспользованиеантибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих средств, в рядеслучаев - иммуномодулирующих препаратов.Мониторингзаболеванияосуществлялсянаоснованииклинико-рентгенологических данных, результатов лабораторных и иммунологическихисследований.2.2.
Методы исследования2.2.1. Методы клинического наблюденияПривыявлениижалобианамнестическихданныхвниманиефиксировалось на сроке и динамике развития заболевания, количествеобострений воспалительного процесса, наличии «причинного» зуба или зубов,либоиныепричинно-следственныесвязи,наличииобщесоматической45патологии, профессиональных вредностей и др.При анализе данных объективного клинического обследования оценивалиналичиеистепеньдеформациичелюсти,выраженностьотечно-инфильтративный изменений, состояние кожи и слизистой оболочки, реакциюлимфатических узлов, наличие и выраженность симптома Венсана, наличиесвищевых ходов и экссудации, функциональные нарушения, наличие зубов,связанных с очагами хронической инфекции.2.2.2.
Методы инструментального исследованияКлинико-рентгенологическиеданныедополнялирезультатамиэлектроодонтодиагностики (ЭОД) всех зубов, расположенных в зоне пораженияи в пограничных областях.Всем пациентам при первичном обследовании и в динамике лечениявыполнялиськомпьютерноетомографическоеисследование(КТ)вмультиспиральном режиме. По результатам КТ анализировали следующиепараметры: структурукостной ткани (наличие очагов остеопороза, остеолизиса,остеосклероза и их характеристика); распространённость деструктивныхизменений; наличие секвестров; характер и выраженность периостальнойреакции, характеристики воспалительно-деструктивных очагов, связанных спричинными зубами; наличие деформации и дефектов челюстных костей.Отдельно обращали внимание на состояние стенок нижнечелюстного канала.Кроме того, оценивали плотность костной ткани в зонах остеолизиса, а такжестепень остеосклероза.2.2.3.
Методы общеклинического лабораторного исследованияЛабораторные исследования включали клинический анализ крови сиспользованиемгематологическогоанализатора“BECMAN-COULTER”(США), биохимические исследования кровиосуществлялись на биохимических46анализаторах HitachiRoche – 902 Automaticanalyzer (Япония),Erba XL-600(Германия), A-25 BioSystems (Испания), иммунологические исследования - напроточномцитофлуориметре«FACSCalibur»(BecktonDiсkinson,США)всоответствии с инструкциями по применению приборов.2.2.4. Методы иммунологического анализаПроточнаяцитофлуориметрияпроводиласьдляопределенияфенотипических характеристик и количественного состава лимфоцитов крови сиспользованием«FACSCalibur»(BecktonDiсkinsonUSA)послеавтоматизированной пробоподготовкикрови с помощью станции BD FACSSample Prep Assistant II (Becton Dickinson, США) в соответствии с инструкциейпо применению приборов и моноклональных антител.
Для обработкиполученных данных применялось программное обеспечение FACS Diva.Определениепроводилосьнаосновестандартизированногокомплектамоноклональных антител BD Multitest 6-Color TBNK Reagent (BD Biosciences,США). В исследовании анализировались показатели процентного содержания вкрови:- CD3+ Т-лимфоцитов,- CD3+CD4+ Т-хелперов (Th),- CD3+CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ),- CD3+CD56+ естественных киллерных Т-лимфоцитов (ЕКТ),- СD16+CD56+ естественных киллеров (ЕК),- СD19+ В-лимфоцитов,- СD3+CD25+ активированных Т-лимфоцитов.Иммуноферментный анализ крови(ИФА) проводилсядля определения всыворотке крови иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA, а такжецитокинового профиля, включавшего:- интерлейкин-1β (ИЛ-1β),47- интерлейкин-4 (ИЛ-4),- интерлейкин-6 (ИЛ-6),- интерлейкин-10 (ИЛ-10),- интерлейкин-12 (ИЛ-12),- фактор некроза опухолей α (ФНОα),- фактор некроза опухолей β (ФНОβ),- интерферон γ (ИФНγ).ИФА осуществлялся с использованием микропланшетного ридера «DynexMR XII» (Dynextechnologies, USA) на основе диагностических тест-системмоноклональных антител «Abbot» (CША).
Исследование выполнялось всоответствии с инструкцией по применению прибора и тест-систем.2.3. Статистическая обработка данныхCтатистическая обработка данных проводилась на основе пакетастатистических программ SPSS (версия21) в соответствии с инструкцией по егоприменению.Длястатистическойобработкиданныхприменялисьметодыдискриптивной статистики с определением медианы, минимума и максимумапоказателей.Сравнение величин в связи с отсутствием нормального распределенияданных осуществлялось приемами непараметрической статистики. При анализечастотных данных использовался однофакторный дисперсионный анализ(ONEWAYANOVA),устанавливающийспомощьюкритерияФишераоднородность или гетерогенность распределения частоты встречаемостипризнака в сравниваемых группах.
При анализе количественных показателейопределялся критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.Для определения соответствия показателей между собой применялсякорреляционный анализ с использованием критерия Спирмена.48Приразработкеинтегральногодиагностическогокоэффициентаиспользовался регрессионный анализ с получением оригинального уравнениялинейной регрессии.Дляопределениядиагностическизначимыхинтерваловзначенийдиагностических и прогностических показателей расчитывался их 95%доверительный интервал.Соотношение чувствительности и специфичности полученных критериевпри оценке диагностической точности каждого информативного признака илипоказателя устанавливалось методом линейной регрессии с построением ROCкривой и расчетом площади под кривой – AUROC [25, 52, 140, 218].49Глава 3.
ФАКТОРЫ РИСКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕПРИЗНАКИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТАЧЕЛЮСТЕЙ3.1. Оценка факторов, сопутствующих развитию у пациентовпервичного или вторичного хронического остеомиелита челюстейВ данном разделе устанавливали особенности факторов риска развитияпервичногохроническогоостеомиелитачелюстейприсопоставлениисвторичным хроническим остеомиелитом.Среди демографических факторов анализировали влияние пола ивозраста больных на развитие разных форм остеомиелитов, притом наблюдениедетей проводили только при первичном хроническом остеомиелите челюстей.Эти данные представлены в таблице 1.Статистическуюметодомобработкуоднофакторногорезультатовдисперсионногоисследованияанализавыполняли(ONEWAYANOVA),оценивающего распределение числа больных по категориям признака свычислением критерия Фишера (F) и вероятности различий распределения (р).Таблица 1.
Демографические данные больных первичным хроническими вторичным хроническим остеомиелитами челюстейПризнаки1Частота встречаемостиПервичный хроническийВторичныйостеомиелитхроническийостеомиелитвзрослыедетиn = 28n = 14n = 11423мужской8 чел. / 57%6 чел. / 55%19 чел. / 69%женский6 чел. / 43%5 чел.
/ 45%9 чел. / 31%до 12 лет-5 чел. / 45%-12-15 лет-6 чел. / 55%-18-30 лет4 чел. / 29%-10 чел. / 38%ПолВозрастONE WAYANOVAF1F25p1p260,0160,4490,9020,5060,0180,8935012345631-45 лет7 чел. / 50%-9 чел. / 31%--старше 45 лет3 чел. / 21%-9 чел. / 31%0,0180,893ВозрастПримечание:n- число больных в группе, F1и р1 - распределение данных и вероятность их различий вгруппах детей и взрослых с первичным хроническим остеомиелитом, F2 и р2 - распределение данныхи вероятность их различий в группах взрослых с первичным и вторичным хроническимостеомиелитом, достоверность различий определялась при р <0,05Как показывают результаты анализа, достоверного влияния пола ивозрастных категорий больных на частоту развития первичного или вторичногоостеомиелита челюстей не установлено.Далее устанавливали взаимосвязь развития первичного и вторичногоостеомиелита челюстей с одонтогенным источником или сопутствующимизаболеваниями пациента (таблица 2, рисунок 1).Таблица 2.
Взаимосвязь развития разных форм хроническогоостеомиелита челюстей с возможными предрасполагающими факторамиЧастота встречаемостиПервичный хроническийостеомиелитвзрослыедетиn = 14n = 11ПризнакиВторичныйхроническийостеомиелитn = 28подтверждена10 чел. / 71%9 чел. / 82%18 чел. / 100%не подтверждена4 чел.
/ 29%2 чел. / 18%-Простудныезаболеванияв анамнезе> 3 раз в год10 чел. / 71%10 чел. / 91%2 чел. / 7%≤3 раз в год4 чел. / 29%1 чел. / 9%26 чел. / 93%Сопутствующаясоматическаяпатологияесть2 чел. / 14%-2 чел. / 7%нет12 чел. / 86%11 чел./100%26 чел / 93%ОдонтогеннаяприродаONE WAYANOVAF1F2p1p20,0012,0960,9840,1560,6009,0000,4950,008*0,0342,0090,8540,171Примечание:n- число больных в группе, F1и р1 - распределение данных и вероятность их различий вгруппах детей и взрослых с первичным хроническим остеомиелитом, F2 и р2 - распределение данныхи вероятность их различий в группах взрослых с первичным и вторичным хроническимостеомиелитом, * - достоверность различий при р <0,05Как показывают данные таблицы, среди проанализированных факторовриска достоверную взаимосвязь с развитием первичной или вторичной форм51хронического остеомиелита челюстей на достоверном уровне проявляет тольковысокая частота простудных заболеваний.91%100%71%80%60%40%7%20%0%ВзрослыеДетиВзрослыеПервичный хроническийостеомиелит челюстейВторичныйхроническийостеомиелитчелюстейРис.
1. Регистрация высокой частоты (более 3 раз в год) простудныхзаболеваний, предшествующих развитию остеомиелита челюстейРисунок наглядно иллюстрирует, что этот фактор с частотой на уровне71-91%сопутствуетразвитиюпервичногохроническогоостеомиелита,особенно у детей, что более чем в 7 раз чаще, чем для вторичной формы этойпатологии. При этом одонтогенная природа заболеваний регистрировалалсь спримерно одинаковой преобладающей частотой как при первичном, так и привторичном хроническом процессе.Этот факт позволяет предполагать влияние исходных нарушений виммуннойсистеме,характерныхдлячастоболеющихпростуднымизаболеваниями пациентов, как одной из особенностей первичного хроническогоостеомиелита, а также возможность вирусной природы данного заболевания.Отдельновкачествефактороврискарассматривалисьтакиеаллотипические признаки пациентов как группа крови и резус-фактор.Поскольку наличие этих признаков не зависело от возраста, то возрастнойфактор в данном случае не учитывался.
Результаты исследования отражены втаблице 3.52Таблица 3. Аллотипические признаки больных первичным хроническими вторичным хроническим остеомиелитами челюстейЧастота встречаемостиПервичныйВторичныйхроническийхроническийостеомиелитостеомиелитn = 25n = 28ПризнакиРезусфакторГруппыкровиположительный23 чел. / 92%25 чел. / 90%отрицательный2 чел.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
